Zapytanie o udzielenie informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCIBIURO INFORMACYJNEKRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

Data wpływu

miejsce na znaki opłaty sądowej*)

Zakład Usług Komputerowych "Cybernetyka"ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa22 123 45 67

Data wystawienia: 24.05.2024 r.

Zapytanieo udzielenie informacji o osobie**)

98010203456

.............................................................................................................................numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość***)

1. Nazwisko rodowe: Nowak

2. Nazwisko (w tym przybrane):

3. Imiona: Jan Maria

4. Imię ojca: Stanisław 5. Imię matki: Anna

6. Data urodzenia: 02.01.1998 r. 7. Nazwisko rodowe matki: Kowalska

8. Miejsce urodzenia: Warszawa 9. Obywatelstwo: Polska

10. Miejsce zamieszkania: ul. Polna 3/5, 01-001 Warszawa

11. Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie:

POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGOpn. „Dostawa sprzętu komputerowego – etap II”

12. Rodzaj danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie:****)

x 1. Kartoteka karna

□ 2. Kartoteka nieletnich

□ 3. Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym

13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie:

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego (ustawa z 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych, t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 904) – w szczególności art. 24 ust. 1 pkt 13.

Jan Kowalski............................................(podpis osoby uprawnionej)

*) Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty sądowej.

**) Dane osobowe należy podać na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość.

***) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL.

****) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.

Pouczenie

Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym, t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1185).