Zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Nazwa i adres podmiotu składającego¹ ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo

ul. Słoneczna 2, 00-002 Słoneczna (01.01.2023-31.12.2023)

ul. Wiosenna 5, 00-003 Wiosenna

ul. Letnia 8, 00-004 Letnia

Marszałek województwa²

Jan Kowalski

ZBIORCZY WYKAZ

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych^a

Numer identyfikacyjny REGON, o ile został nadany 123456789,

numer NIP, o ile został nadany 9876543210

Numer rachunku i nazwa instytucji ul. Bankowa 1, 00-005 Bankowo

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z 13.7.2006 r. o ochronie roszczeń pracow-

niczych w razie niewypłacalności pracodawcy (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1256

oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że od dnia 01.01.2023 r.

znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. 2 ust. 1

ustawy, z uwagi na brak płynności finansowej oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami spełniającymi warunki, o któ-

rych mowa w art. 10 lub w art. 11 ustawy;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone – wnioskowa-

ne do wypłaty – świadczenia w związku z niewypłacalnością, która zaistniała

wcześniej w odniesieniu do tego samego pracodawcy, zgodnie z art. 13 ustawy.

Część I. Zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Niezaspokojone roszczenia pracownicze, wykazane w części II załącznika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem*

1. Niniejszy zbiorczy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci*).

2. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: 15.05.2022, przez Firma A/w dniu: 10.10.2021, przez Firma B*).

3. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: 01.03.2022, przez Firma C/w dniu: 05.06.2021,

przez Firma D*).

*) Niepotrzebne skreślić.

Wnioskowane do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, w wysokości skorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia,

zgodnie z art. 14 ustawy.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Na łączną kwotę 10000 zł

słownie: dziesięć tysięcy zł

Jan Kowalski Anna Nowak

Główny księgowy Marszałek województwa

(01.01.2024) (02.01.2024) ul. Urzędowa 1, 00-006 Urzędów

Bank PKO BP

Nr rachunku bankowego Funduszu 12345678901234567890123456 (czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń

                                                                                                                                                         woli w imieniu podmiotu składającego¹⁶

Część II. Zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów

Wykaz należności brutto z następujących tytułów:¹⁷ (kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości należnej, nieskorygowanej do poziomu przeciętnego

miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 14 ustawy)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem*

ul. Firmowa 7, 00-007 Firmowo

(czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego¹⁶)

*

Niepotrzebnie skreślić