Zgłoszenie zjawiska niepożądanego

Zgłoszenie zjawiska niepożądanego w miejscu pracy

I. DANE ZGŁASZAJĄCEGO I OFIARY ZDARZENIA

Imię i nazwisko zgłaszającego: Anna Kowalska

Stanowisko i komórka organizacyjna: Specjalista ds. Marketingu, Dział Marketingu

Czy zgłaszający jest jednocześnie ofiarą zdarzenia?

◻ TAK ◻ NIE

Jeśli na powyższe pytanie udzielono odpowiedzi „NIE”, proszę o wskazanie, kim jest ofiara zdarzenia:

Imię i nazwisko ofiary: Jan Nowak

Stanowisko i komórka organizacyjna: Analityk Danych, Dział Analiz

II. DANE POTENCJALNEGO SPRAWCY

Imię i nazwisko sprawcy zdarzenia: Piotr Wiśniewski

Stanowisko i komórka organizacyjna: Kierownik Zespołu, Dział Analiz

III. OPIS ZDARZENIA

Możliwie szczegółowy opis zdarzenia:

1. Co się wydarzyło: Pan Wiśniewski wielokrotnie zwracał się do Pana Nowaka w sposób podniesionym tonem, używając przy tym obraźliwych słów. Krytykował jego pracę publicznie, przed innymi pracownikami, pomimo braku podstaw do tego.

2. Kiedy się wydarzyło: Od stycznia 2023 do marca 2023 roku.

3. Kto brał w tym udział: Jan Nowak, Piotr Wiśniewski, świadkowie: Anna Kowalska, Maria Zielińska (Dział Analiz).

4. Dowody na poparcie powyższych informacji: Zeznania świadków, e-maile z krytyką od Pana Wiśniewskiego.

Do zgłoszenia załączam dowody:

◻ TAK, w postaci: Kopie e-maili, pisemne oświadczenia świadków. ◻ NIE

5. Dodatkowe informacje ważne dla sprawy: Pan Nowak zgłaszał już wcześniej problem do HR, jednak nie podjęto żadnych działań.

Czy powyższe zdarzenie zgłaszający kwalifikuje jako jedno z poniższych zjawisk niepożądanych (zakreślić prawidłowe):

◻ mobbing ◻ molestowanie ◻ molestowanie seksualne ◻ dyskryminacja ◻ naruszenie zasad współżycia społecznego

Czy w wyniku zdarzenia doszło do negatywnych skutków zdrowotnych:

◻ TAK, w postaci: Pogorszenie stanu psychicznego, bezsenność. ◻ NIE

Data: 15.04.2023

Podpis: [podpis odręczny]