Zgłoszenie potencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi

ul. Kwiatowa 15, 00-123 Warszawa i od 1980 do 1995 roku

Podmiot zgłaszający Jan Kowalski albo Firma "Kowalski i Synowie" ul. Polna 20, 01-001 Warszawa

(Organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia: właściwy miejscowo starosta)

Zgłoszenie potencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi

Na podstawie art. 101e ust. 3 i 4 ustawy z 27.4.2001 r. ‒ Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1396 ze zm.) zgłaszam fakt stwierdzenia potencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi, które występuje w miejscu o ul. Słoneczna 5, 12-345 Miasto i/lub działka nr 123/4 (nr obrębu): 01. Posiadam następujące informacje na temat czasu wystąpienia zanieczyszczenia powierzchni ziemi od 1975 do 2000 roku . Dysponuję następującymi dokumentami uprawdopodobniającymi, że zgłoszenie dotyczy historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi, których skany załączam do elektronicznej wersji zgłoszenia: zdjęcia archiwalne terenu oraz raport z badań z 1992 roku (o ile zgłaszający posiada takie dokumenty). Stwierdzoną zmianę koloru gleby wskazującą na występowanie potencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi opisuję w następujący sposób - gleba na badanym obszarze ma nietypowy, ciemnobrązowy kolor, wyczuwalny jest również ostry, chemiczny zapach. Na dokumentację, która uprawdopodobnia wystąpienie opisywanej sytuacji składają się następujące dokumenty - raport z badań z 1992 roku, zdjęcia lotnicze z 1985 roku. Posiadam informacje o nazwach metale ciężkie powodujących ryzyko oraz dysponuję wynikami badań zanieczyszczenia gleby i ziemi tymi substancjami, wykonanymi przez Laboratorium Badawcze "Analiza", o którym mowa w art. 147a ust. 1 pkt 1 lub ust. 1a ustawy z 27.4.2001 r. ‒ Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1396 ze zm.).

Do powyższego zgłoszenia, składanego w postaci elektronicznej dołącza się zeskanowane dokumenty lub dokumentację, o których mowa powyżej.

podpis Jan Kowalski