Zgłoszenie wypadku przy pracy

Prawo

praca

Kategoria

zgłoszenie

Klucze

dokumentacja wypadku, wypadek przy pracy, zgłaszanie wypadków, zgłoszenie wypadku, świadkowie wypadku

Dokument 'Zgłoszenie wypadku przy pracy' służy do zgłaszania wypadków, które miały miejsce na terenie zakładu pracy. Zawiera informacje dotyczące miejsca, daty oraz okoliczności zdarzenia. Ważne jest dokładne wypełnienie formularza i opisanie zdarzenia w sposób klarowny i zgodny z prawdą. Zgłoszenie wypadku jest istotne zarówno dla pracownika, który ucierpiał, jak i dla pracodawcy, który ma obowiązek reagowania na tego typu sytuacje.

ul. Słoneczna 12, Wrocław, dnia 2023-10-26 r.

ul. Kwiatowa 5, Warszawa

Jan Kowalski

ul. Słoneczna 12, Wrocław

50-001 Wrocław

(Jan Kowalski ul. Słoneczna 12, Wrocław)

Anna Nowak

ul. Kwiatowa 5, Warszawa

00-123 Warszawa

(Anna Nowak)

Zgłoszenie wypadku przy pracy

Informuję, że w dniu 2023-10-25 r. uległem wypadkowi, do którego doszło

ul. Polna 1, magazyn nr 5, podczas rozładunku towaru, o godzinie 10:30.

(Firma "Trans-Log")                                    (rozładunek towaru)                          (10:30)

Wstępne okoliczności zdarzenia:

Podczas rozładunku towaru z palety, spadł na mnie karton z ciężką zawartością.

Straciłem równowagę i upadłem na betonową posadzkę.

Doznałem urazu prawego nadgarstka.

Udzielono mi pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia.

Następnie zostałem przewieziony do szpitala.

Zrobiono mi prześwietlenie.

            (Został założony gips na prawy nadgarstek.)

Świadkami wypadku byli:

1. Piotr Wiśniewski 505-505-505

(Piotr Wiśniewski 505-505-505)

2. Maria Zielińska 606-606-606

(Maria Zielińska 606-606-606)

Do zgłoszenia dołączam:

  1. Zaświadczenie lekarskie

  2. Oświadczenie świadków

Jan Kowalski

(Jan Kowalski)

_____________________________________________________________________

*

    Niewłaściwe skreślić.

Zgłoszenie wypadku przy pracy powinno być złożone jak najszybciej po zdarzeniu. Ważne jest, aby dokument był kompletny i zawierał wszystkie istotne informacje. Pamiętaj, że zgłoszenie wypadku może mieć wpływ na ocenę warunków pracy w zakładzie oraz na procedury bezpieczeństwa. Dlatego ważne jest, aby podejść do tego zadania z należytą powagą i odpowiedzialnością.