Zgłoszenie projektu uchwały w sprawie planu ogólnego gminy miasta w ramach inicjatywy obywatelskiej

Warszawa, 15.03.2025

ZGŁOSZENIE PROJEKTU UCHWAŁY O PRZYSTĄPIENIU DOSPORZĄDZENIA/ZMIANY PLANU OGÓLNEGO GMINY/MIASTA W RAMACHOBYWATELSKIEJ INICJATYWY UCHWAŁODAWCZEJ

Komitet "Zielona Przyszłość"

("Zielona Przyszłość", ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

reprezentowany przez: Jan Kowalski

(Jan Kowalski, ul. Słoneczna 23, 01-002 Warszawa)

zgłasza projekt uchwały o przystąpieniu do sporządzenia/zmiany planu ogólnegoGminy/Miasta Warszawa

Projekt uchwały uzyskał poparcie 350 mieszkańców.

W załączeniu:

1. Projekt uchwały w wersji elektronicznej

2. Listy mieszkańców popierających obywatelską inicjatywą uchwałodawczą

3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Komitetu

UWAGA! Każda strona z podpisami powinna być sporządzona według poniższego wzoru,a na odwrocie zawierać klauzulę informacyjną RODO

LISTA POPARCIA str. 1 z 5

mieszkańców Gminy/Miasta Warszawa dla projektu uchwały o przystąpieniu dosporządzenia/zmiany planu ogólnego Gminy/Miasta Warszawa zgłaszanego w ramachobywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej

Ja niżej podpisana/podpisany:

1. Udzielam poparcia wyżej wskazanemu projektowi uchwały.

2. Oświadczam, że w dacie złożenia podpisu posiadam czynne prawa wyborcze do Rady Gminy/Miasta Warszawa

3. Oświadczam, że znana mi jest klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w celu udzielenia poparcia projektowi wyżej wskazanej uchwały (dostępna na odwrocie niniejszej listy poparcia).

Podanie danych niekompletnych lub nieprawdziwych będzie jednoznaczne z brakiempoparcia do projektu wyżej wskazanej uchwały.

Imię                                    Adres

Lp.     Nazwisko   nr PESEL                Podpis  Data

1.     Anna Wiśniewska   90011501234        ul. Polna 1, 02-003 Warszawa            ........  15.03.2025

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w celu udzieleniapoparcia projektowi uchwały o przystąpieniu do sporządzenia/zmiany planu ogólnegoGminy/Miasta Warszawa

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w wymienionym celu orazprzyjmuję do wiadomości, że zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związkuz przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych orazuchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz.Urz. UE LNr 119, poz. 1), że:

1. Administratorem moich danych osobowych, od momentu wpływu do Rady Gminy   Warszawa zawiadomienia o utworzeniu komitetu inicjatywy uchwałodawczej   "Zielona Przyszłość" jest wójt/burmistrz/prezydent miasta Warszawa, Plac Bankowy 3/5,   00-950 Warszawa: 00-950 Warszawa, TELEFON: (22) 443 00 00, e-mail:   [email protected]

2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Pani/Pan Anna Nowak,   TELEFON: (22) 123 45 67, e-mail: [email protected]

3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obywatelskiej inicjatywy   uchwałodawczej zgodnie z RODO w związku z art. 41a ustawy z dnia 8 marca 1990 r.   o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 609 ze zm.) oraz do celów   archiwalnych określonych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia   2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz   instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. Nr 14,   poz. 67 ze zm.).

4. Podanie danych jest dobrowolne, a dalsze ich przetwarzanie odbywa się na podstawie   Uchwały Rady Gminy Warszawa w sprawie wykonywania obywatelskiej inicjatywy   uchwałodawczej.

5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat niezbędny do realizacji celu,   tj. realizacji obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej oraz do celów archiwalnych   zgodnie z kategorią archiwalną określoną w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt   właściwym dla organów samorządu gminnego i stanowiącym załącznik do   rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji   kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji   i zakresu działania archiwów zakładowych.

6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania,   ograniczenia przetwarzania, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec   przetwarzania danych osobowych. Szczegółowe zasady korzystania z wyżej   wymienionych uprawnień regulują art. 15–18, art. 21 RODO.

7. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu   Ochrony Danych Osobowych z siedzibą: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

8. Dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom upoważnionym na podstawie   przepisów prawa, a także przekazywane podmiotom przetwarzającym, w związku   z realizacją umów zawartych przez "Zielona Przyszłość", w ramach których zostało im   powierzone przetwarzanie danych osobowych. W takich przypadkach zawarte są   stosowne umowy powierzenia, które gwarantują ochronę zgodnie z postanowienia   RODO.

9. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji   międzynarodowej.

10. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane    profilowaniu.