Zgłoszenie zamiaru wykonywania przewozu osób

Warszawa, dnia 2023-10-26

…................................................

…................................................

…................................................

…................................................

(Usługi Transportowe "Szybki Kurs")

ZGŁOSZENIE

zamiaru wykonywania przewozu osób w zakresie publicznego transportu zbiorowego

Nazwa przedsiębiorcy: (zgodnie z licencją lub kopią zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego):

Usługi Transportowe "Szybki Kurs"

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

NIP: 1234567890

REGON: 123456789

Siedziba (ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa):

a. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa …………………………………..………………

b. adres korespondencyjny: ul. Polna 23, 00-002 Warszawa …………………………………..………………

c. 555-123-456 …………………………………..………………

d. [email protected] …………………………………..………………

e. 1234567890 …………………………………..………………

f. 0123456789 …………………………………..…………….

3. Zakres zgłoszenia:

a. linia, na której ma odbywać się przewóz wraz z oznaczonymi miejscami do wsiadania i wysiadania pasażerów

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

ul. Polna 23, 00-002 Warszawa

ul. Słoneczna 4, 00-003 Warszawa

ul. Leśna 5, 00-004 Warszawa

ul. Rzeczna 6, 00-005 Warszawa

Długość proponowanej linii w kilometrach 25 km

b. liczba wypisów z potwierdzenia zgłoszenia przewozu 3

c. wnioskowany czas ważności potwierdzenia (max. 5 lat) 2 lata

d. linia będzie obsługiwana autobusami pojazdami (podać rodzaj pojazdów) w liczbie 2 (podać liczbę pojazdów)

e. przebieg trasy (wraz z oznaczonymi miejscami do wsiadania i wysiadania pasażerów)

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

ul. Polna 23, 00-002 Warszawa

ul. Słoneczna 4, 00-003 Warszawa

ul. Leśna 5, 00-004 Warszawa

ul. Rzeczna 6, 00-005 Warszawa

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

4. Do zgłoszenia o zamiarze wykonywania przewozu osób w zakresie publicznego transportu zbiorowego dołączono:

Lp. Rodzaj dokumentu Ilość szt.

kserokopia dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do

1 prowadzenia działalności w zakresie przewozu osób, np. zezwolenie

na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub licencji 1

2 proponowany rozkład jazdy 1

schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią

3 komunikacyjną i przystankami 1

potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z przystanków

4 komunikacyjnych położonych w granicach administracyjnych miast i 1

dworców dokonane z ich właścicielami lub zarządzającymi

5 informację o środkach transportu, którymi przedsiębiorca zamierza 1

wykonywać przewóz,

Razem 5

WYPEŁNIA ORGAN WYDAJĄCY POTWIERDZENIE

1. Wydano potwierdzenie zgłoszenia przewozu nr ZP/2023/10/26/001

Numer druku ZP/2023/10/26/001 szt. 1

Ważne do 2025-10-26

2. Wydano wypisy z potwierdzenia zgłoszenia przewozu nr ZP/2023/10/26/001

Numer druku od ZP/2023/10/26/002 do ZP/2023/10/26/004 szt. 3

Ważne do 2025-10-26

2023-10-27 Jan Kowalski

(podpis i pieczątka)

3. Potwierdzenie przyjęcia dowodu wpłaty za wydanie potwierdzenia i wypisów:

Przyjęto dowód wpłaty w wysokości 100 zł.

Słownie sto złotych

2023-10-27 Jan Kowalski

(podpis i pieczątka)

4. Potwierdzenie zgłoszenia przewozu i wypisy odebrał:

2023-10-27 Anna Nowak

(podpis i pieczątka)

Usługi Transportowe "Szybki Kurs"

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.) Urząd Miasta Warszawa informuje, że:

1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta Warszawa,

2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: [email protected]; e-mail: [email protected]

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu, dla potrzeb wydania postanowienia lub decyzji administracyjnej,

4. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa do uzyskania danych osobowych z toczących się lub zakończonych postepowań administracyjnych,

5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa odnoszącymi się do akt postępowań administracyjnych,

6. posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody (jeśli została udzielona na przetwarzanie danych osobowych w zakresie większym, niż dane, których podanie jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa) w dowolnym momencie; w celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub IOD, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych; przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce,

7. podanie danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy, które mają zastosowanie do prowadzenia postępowania administracyjnego w przedmiotowym zakresie, a w pozostałym zakresie jest dobrowolne.