Oświadczenie o reprezentacji Komitetu

…………………………………….(Green Solutions Sp. z o.o.)

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/a Anna Kowalska niniejszym oświadczam, że:

□* wyrażam zgodę na reprezentowanie Komitetu podczas prac Rady Miasta Wrocławia nadobywatelskim projektem uchwały w sprawie ZM/2024/123.

□* Wyrażam zgodę na podanie moich danych osobowych (Anna, Kowalska) podczas prackomisji oraz obrad Rady Miasta Wrocławia.

………………………………………………..………(Anna Kowalska)

* Zaznacz w przypadku wyrażenia zgody.

Poprzez złożenie podpisu pod powyższym oświadczeniem oświadczam, iż przyjmuję dowiadomości, że zgodnie z art. 13 ust. 1–2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku zprzetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych orazuchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej:RODO:

Administratorem Moich danych osobowych jest Komitet "Zielone Wrocław",

Moje dane osobowe mogą być udostępnione członkom Komitetu, Pełnomocnikowi/om orazprzekazane do Urzędu Miasta Wrocławia/Starostwa Powiatowego we Wrocławiu i do RadyMiasta Wrocławia/Sejmiku Województwa Dolnośląskiego.

1. Administratorem moich danych osobowych, od momentu wpływu do UrzęduMiasta Wrocławia/Starostwa Powiatowego we Wrocławiu zawiadomienia o utworzeniuKomitetu jest Gmina Wrocław/Powiat Wrocławski/Województwo Dolnośląskie reprezentowaneprzez Prezydenta Miasta Wrocławia/Starostę Wrocławskiego/Marszałka WojewództwaDolnośląskiego, adres siedziby: pl. Nowy Targ 1, 50-141 Wrocław jest jednostką samorząduterytorialnego realizującą zadania ustawowe gminy/ powiatu/województwa oraz zadaniazlecone administracji rządowej;

2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Miasta Wrocławia/StarostwiePowiatowym we Wrocławiu – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych UrzęduMiasta Wrocławia/Starostwa Powiatowego we Wrocławiu, adres: pl. Nowy Targ 1, 50-141 Wrocław.

3. Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obywatelskiej inicjatywyuchwałodawczej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO w zw. z art. 41a ustawy z 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym/art. 42a ust. 2 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym/art.89a ust. 2 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz do celów archiwalnychokreślonych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej,jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji archiwówzakładowych.

4. Konieczność podania danych osobowych wynika z art. 41a ustawy z 8 marca 1990 r. osamorządzie gminnym/art. 42a ust. 2 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym/art.89a ust. 2 ustawy z 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz § 12 uchwały wsprawie określenia szczegółowych zasad wnoszenia przez mieszkańców Wrocławiaobywatelskich inicjatyw uchwałodawczych, zasad tworzeniakomitetów inicjatyw uchwałodawczych, zasad promocji obywatelskich inicjatywuchwałodawczych oraz formalnych wymogów, jakim muszą odpowiadać składane projekty.

5. Konsekwencją niepodania moich danych osobowych będzie brak możliwości przystąpieniaprzeze mnie do Komitetu utworzonego w celu wystąpienia z inicjatywą podjęcia uchwałyprzez Radę Miasta Wrocławia/Sejmik Województwa Dolnośląskiego.

6. Moje dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, tj. realizacjiobywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej oraz do celów archiwalnych zgodnie z kategoriąarchiwalną określoną w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt właściwym dla organówsamorządu gminnego/samorządu powiatowego/samorządu województwa i stanowiącymzałącznik do Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcjikancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji izakresu działania archiwów zakładowych.

7. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, ograniczeniaprzetwarzania, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moichdanych osobowych. Szczegółowe zasady korzystania z ww. uprawnień regulują art. 15–18, 21RODO.

8. Posiadam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest PrezesUrzędu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

9. Moje dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom upoważnionym na podstawieprzepisów prawa w tym Radzie Miasta Wrocławia/Sejmikowi WojewództwaDolnośląskiego. Moje dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym, w związku z realizacjąumów zawartych przez Urząd Miasta Wrocławia/Starostwo Powiatowego weWrocławiu, w ramach których zostało im powierzone przetwarzanie danychosobowych, w tym np.: dostawcom usług IT.

10. Moje dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacjimiędzynarodowej.

11. Moje dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawaneprofilowaniu.

………………………………………………..………(Anna Kowalska)