Statystyczna Karta Wypadku

Prawo: praca
Kategoria: karta
Klucze: bezpieczeństwo pracy, formularz, miejsce wypadku, poszkodowany, przyczyny wypadku, skutki wypadku, statystyczna karta wypadku, wypadek przy pracy

Statystyczna Karta Wypadku jest dokumentem służącym do rejestracji szczegółowych informacji dotyczących zdarzenia drogowego. Zawiera ona dane dotyczące uczestników wypadku, okoliczności, warunków atmosferycznych oraz ewentualnych strat materialnych czy osobowych. Dokument ten jest ważnym narzędziem analizy i prewencji wypadków drogowych, pozwalającym na identyfikację obszarów wymagających poprawy bezpieczeństwa na drodze.

1234567890

Z-KW

Portal sprawozdawczy GUS

STATYSTYCZNA KARTA

www.stat.gov.pl

WYPADKU

Urząd Statystyczny

Pieczątka pracodawcy

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Liczba pracujących

Kolejny nr statystycznej karty wypadku

- przy pracy

123/2024

(bez przeliczenia na pełny etat)

- traktowanego na równi

w zakładzie pracy od początku roku

z wypadkiem przy pracy

(liczba)

(kod)

1234

CZĘŚĆ I

Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zaznaczyć kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 - kobieta.

Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania:

Xl, X2, X3, 03, 04, 05, 08, 09, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, należy posługując się właściwymi klasyfikacjami wpisać w kolumnie „kod lub

liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.

1. nie posiada własnego numeru statystycznego REGON, a posługuje się numerem statystycznym

jednostki macierzystej i co najmniej jedna z cech identyfikujących jednostkę (województwo, miasto, 1 nie

Czy jednostka

gmina, PKD, FW) jest różna od cech jednostki macierzystej,

spełnia jedno

2. posiada własny numer statystyczny REGON, lecz od chwili otrzymania tego numeru jednostka rm

przeniosła swoją siedzibę do innego województwa (wyróżnik terytorialny w numerze REGON jest inny 2 tak → to wypełnić

niż wyróżnik terytorialny województwa, na terenie którego znajduje się obecnie siedziba jednostki), fo

z podanych

3. posiada numer statystyczny REGON, w którym nastąpiły zmiany w okresie sprawozdawczym. pyt. Xl, X2, X3

kryteriów?

sig

Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis

Dodatkowe dane o jednostce (np. jej oddziale, filii, sklepie, magazynie), tj. o faktycznym miejscu pracy poszkodowanego

X1 Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka 01234567890 Warszawa

X2 Rodzaj działalności wg PKD 4711Z Handel detaliczny w niewyspecjalizowanych sklepach

X3 Forma własności 11 Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Poszkodowany

01 Płeć 1 mężczyzna

02 Wiek 35

03 Obywatelstwo POL Polskie

04 Status zatrudnienia 11 Pracownik

05 Zawód wykonywany 741212 Sprzedawca

06 Staż pracy w zawodzie - lata 5

07 Staż pracy w zakładzie pracy - lata 3

Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)

08 Rodzaj urazu 010 Złamanie

09 Umiejscowienie urazu 110 Ręka

10 Liczba dni niezdolności do pracy 21

11 Skutki wypadku: 3 inne skutki

CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 2024 miesiącu 03 dniu 15 (zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)

1234567890

Z-KW

Portal sprawozdawczy GUS

STATYSTYCZNA KARTA

www.stat.gov.pl

WYPADKU

Urząd Statystyczny

Pieczątka pracodawcy

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Liczba pracujących

Kolejny nr statystycznej karty wypadku

- przy pracy

123/2024

(bez przeliczenia na pełny etat)

- traktowanego na równi

w zakładzie pracy od początku roku

z wypadkiem przy pracy

(liczba)

(kod)

1234

Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis

12 Liczba osób poszkodowanych w wypadku 1

13 Liczba osób, które poniosły śmierć na miejscu wypadku 0

Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem –

14 w tys. zł, z jednym znakiem po przecinku (bez strat 0.5

związanych ze stratami czasu pracy)

Wypadek i jego przebieg

15 Położenie geograficzne miejsca wypadku 0222123 Warszawa

Data wypadku: 2024

16 03

17 Godzina wypadku 14

18 Miejsce powstania wypadku 01 Magazyn

19 Proces pracy 11 Przyjmowanie towaru

20 Rodzaj miejsca wypadku 03 Schody

21 Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku 02 Przenoszenie towaru

Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną

22 przez poszkodowanego w chwili wypadku 12 Paczka

23 Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego 01 Poślizgnięcie

24 Czynnik materialny związany z odchyleniem 11 Mokra podłoga

25 Wydarzenie powodujące uraz 01 Upadek

26 Czynnik materialny będący źródłem urazu 13 Schody

27 Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny) Mokra podłoga na schodach

Jan Kowalski 123456789 Podpis i pieczątka pracodawcy

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 2024-03-18) (ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 2024-03-18)

CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 2024 miesiącu 03 dniu 15 (zgodnie z pozycją 16 Statystycznej Karty Wypadku)

Lp. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis

28 Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części II karty) 3 inne skutki

Liczba dni niezdolności do pracy (znane w momencie wypełniania

29 części II karty) 21

Jan Kowalski 123456789 Podpis i pieczątka pracodawcy

(ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 2024-03-18) (ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 2024-03-18)

Podsumowując, Statystyczna Karta Wypadku jest istotnym narzędziem służącym do zbierania i analizy danych dotyczących wypadków drogowych. Dzięki zgromadzonym informacjom możliwa jest ocena czynników wpływających na bezpieczeństwo drogowe oraz podejmowanie odpowiednich działań prewencyjnych w celu zmniejszenia liczby wypadków.