Potwierdzenie odbioru przesyłki listowej

Potwierdzam odbiór przesyłki Datownik placówki nadawczej

listowej Nr RS456789012PL RS456789012PL

RS456789012PL (2023-11-20 Jan Kowalski)

1. Oznaczoną wyżej przesyłkę doręczono

adresatowi

 ełnoletniemu domownikowi, sąsiadowi, dozorcy domu*), który podjął się oddania

przesyłki adresatowi (zawiadomienie o doręczeniu przesyłki umieszczono w oddaw-

czej skrzynce pocztowej adresata, a jeżeli nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania

adresata*).

2. Z powodu niemożności doręczenia, w sposób wskazany w punkcie 1, przesyłkę pozo-

stawiono na okres 7 dni do dyspozycji adresata w UP ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa w dniu 2023-11-21 (zawiadomienie

o pozostawieniu przesyłki w tym UP wraz z informacją o możliwości jej odbioru w ter-

minie 14 dni od dnia pozostawienia zawiadomienia, umieszczono w oddawczej skrzynce

pocztowej adresata, a jeżeli nie jest to możliwe: na drzwiach mieszkania adresata, jego

biura; innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe;

w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata*).

3. Z powodu niepodjęcia w terminie 7 dni przesyłkę awizowano powtórnie w dniu 2023-11-28

RS456789012PL

4. Przesyłkę zwrócono do nadawcy, gdyż adresat:

odmówił przyjęcia zmarł

pod własnym adresem jest nieznany wyprowadził się

nie odebrał awizowanej przesyłki 2023-12-05 (data zwrotu przesyłki)

*) właściwe zaznaczyć

RS456789012PL

(2023-11-20 Anna Nowak

i Nowak doręczającego/wydającego)

RS456789012PL

Zwrócić do:

ul. Słoneczna 2, 12-345 Miasto POTWIERDZENIE

ul. Wiejska 3, 56-789 Wieś ODBIORUa

Datownik placówki oddawczej

- RS456789012PL

(oznaczenie i Firma XYZ nadawcy)

Oznaczenie rodzaju pisma: List polecony RS456789012PL

Numer pisma: 123456789 RS456789012PL

Z dnia: 2023-11-15 RS456789012PL

- RS456789012PL

Doręczenie niniejszej przesyłki następuje na zasadach

określonych w ustawie z 2022 r.

– Kodeks postępowania administracyjnego

(t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1234 ze zm.).