Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie

Załącznik nr 3

WZÓR

Decyzja nr 2023/10/123

o skierowaniu na badanie lekarskie przeprowadzane w celu ustalenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami

....................................................................

(oznaczenie organu kierującego na badanie) Warszawa, ul. Marszałkowska 15

(Warszawa, 2023-10-26)

Działając na podstawie art. 99 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212 i 1997), kieruję na badanie lekarskie przeprowadzane w celu ustalenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami:

Jan Kowalski

98051201234

posiadającego(-cą):

– uprawnienia do kierowania pojazdami w zakresie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E i T**),

– uprawnienia do kierowania pojazdami w zakresie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D i D+E**),

– uprawnienia do kierowania tramwajem**).

UZASADNIENIE

Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie przeprowadzane w celu ustalenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami została wydana, ponieważ:

1) na podstawie informacji i ustaleń stanu faktycznego uzyskanych w ramach wykonywania zadań własnych istnieją uzasadnione zastrzeżenia co do stanu zdrowia kierowcy albo kierującego tramwajem**);

2) uzyskano od administratora centralnej ewidencji kierowców informację potwierdzającą, że kierowca albo kierujący tramwajem kierował pojazdem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu**);

3) otrzymano zawiadomienie właściwego organu orzekającego o niepełnosprawności lub niezdolności do pracy dotyczące istnienia uzasadnionych zastrzeżeń co do stanu zdrowia kierowcy albo kierującego tramwajem**).

Jan Kowalski

(Anna Nowak i podpis osoby uprawnionej do wydania decyzji, z podaniem stanowiska służbowego)

________________

*) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL należy podać serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość.

**) Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE

Od niniejszej decyzji służy stronie odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Krakowie, za pośrednictwem organu kierującego na badanie, w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia.

Na badanie lekarskie przeprowadzane w celu ustalenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami należy zgłosić się w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji o skierowaniu.

Orzeczenie lekarskie należy przedstawić organowi kierującemu na badanie w terminie 3 miesięcy od dnia doręczenia decyzji o skierowaniu.

Opłatę ewidencyjną należy uiścić najpóźniej w dniu dostarczenia organowi kierującemu na badanie orzeczenia lekarskiego.