Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie

Prawo: medyczne
Kategoria: decyzja
Klucze: badanie lekarskie, decyzja, kierowca, medycyna pracy, odwołanie, prawo jazdy, ruch drogowy, skierowanie, zdolność do kierowania

Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie jest dokumentem wydanym przez pracodawcę w celu skierowania pracownika na badanie medyczne. Ma to na celu potwierdzenie zdolności pracownika do wykonywania określonej pracy oraz zapewnienie bezpieczeństwa w miejscu pracy. Pracownik powinien przestrzegać postanowień zawartych w decyzji i przejść badanie zgodnie z wytycznymi medycznymi.

.............................................Warszawa, 15.03.2024

....................................................

DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIEDO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY - NR 1234/2024

Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym(Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie lekarskie

Anna Kowalska nr 98071201234, a w przypadku osoby,

której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości [dokument tożsamości]

zamieszkałej ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

posiadającej uprawnienia do kierowania w zakresie:

prawa jazdy kategorii:A, B, B1, ~~C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem~~

z powodu otrzymania:

☐ wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi państwowemu ☑ wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynności służbowych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby kierującej pojazdem ☐ zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o stopniu niepełnosprawności o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem ☐ informacji o zastrzeżeniach w stanie zdrowia mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdu.

....................................................(pieczątka imienna i podpis) Jan Nowak

_____________*) Skreślić niepotrzebne.**) Zakreślić właściwy kwadrat.

POUCZENIE:

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do samorządowego kolegium odwoławczego w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania.

Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w Warszawie, ul. Zdrowia 1w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawomocnej decyzji.

Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście.

Po przeprowadzeniu badania lekarskiego pracodawca otrzymuje informację zwrotną od lekarza dotyczącą zdolności pracownika do wykonywania pracy. Decyzja o skierowaniu na badanie lekarskie może mieć wpływ na dalsze zatrudnienie lub warunki pracy pracownika.