Deklaracja źródeł ciepła i spalania paliw budynki mieszkalne

v. 1.5.

Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A – budynki i lokale mieszkalne

▪  Wypełniony dokument należy wysłać listem za pośrednictwem poczty albo złożyć osobiście we właściwym Urzędzie Gminy/Miasta (zgodnie z lokalizacją budynku).

▪  W przypadku budynków jednorodzinnych obowiązek wypełnienia deklaracji spoczywa na właścicielu budynku.

▪  W przypadku budynków wielorodzinnych obowiązek wypełnienia deklaracji spoczywa na podmiocie zarządzającym budynkiem (wspólnota mieszkaniowa, spółdzielnia mieszkaniowa, podmiot administrujący lub właściciel).

▪  Należy wypełnić odrębny formularz A deklaracji dla każdego posiadanego lub zarządzanego budynku mieszkalnego.

▪  W przypadku posiadania / zarządzania budynkami o funkcjach niemieszkalnych z zainstalowanym źródłem ciepła, należy wypełnić formularz B deklaracji odrębnie dla każdego budynku / lokalu niemieszkalnego.

▪  Formularz należy wypełnić wstawiając symbol X w kwadratowych polach przy wybranych odpowiedziach. W oznaczonych miejscach należy wpisać odpowiedzi tekstowe i liczbowe.

☐ Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01  Województwo            mazowieckie                             A02    Powiat                  warszawski zachodni

A03  Gmina                   Błonie                                A04    Miejscowość       Błonie

A05  Ulica                    Kwiatowa                             A06    Numer budynku 12

A07  Kod pocztowy       05-870

A08  Rodzaj budynku

(01) ☐     Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

(02) ☒     Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych¹ w budynku: 12

(03) ☐     Budynek zbiorowego zamieszkania² → liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania³ w budynku: [NUMER]

A09  Deklaracja dotyczy:

(01) ☒     wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

(02) ☐     wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją: [NUMER]

→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją: [NUMER]

B01  Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Należy zaznaczyć wszystkie zainstalowane w budynku urządzenia / instalacje stanowiące źródła ciepła nawet, jeśli nie są używane oraz podać ich liczbę, następnie wskazać liczbę i funkcję (ogrzewanie / ciepła woda użytkowa) urządzeń / instalacji wykorzystywanych na bieżąco lub w sezonie grzewczym.

                                                                                   Funkcja

                                                                                   eksploatowanych

                                            zainstalowanych

                                                                          Eksploatowane                                   Zainstalowane

                                                  Ciepła woda             Ogrzewanie      Liczba         Liczba

                                  źródło          źródeł       źródło       źródeł     (c.w.u.)     (c.o.)

Źródło ciepła

(01)    Miejska sieć ciepłownicza / ciepło systemowe / lokalna sieć    ☐       ☐       ☐     ☐

        ciepłownicza

(02)    Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj       ☒       ☒       1       1

        biomasy) z ręcznym podawaniem paliwa / zasypowy

(03)    Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj       ☐       ☐       ☐     ☐

        biomasy) z automatycznym podawaniem paliwa / z podajnikiem

(04)    Kominek / koza / ogrzewacz powietrza na paliwo stałe (drewno,       ☐       ☐       ☐     ☐

        pellet lub inny rodzaj biomasy, węgiel)

(05)    Piec kaflowy na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj       ☐       ☐       ☐     ☐

        biomasy)

(06)    Trzon kuchenny / piecokuchnia / kuchnia węglowa           ☐       ☐       ☐     ☐

(07)    Kocioł gazowy / bojler gazowy / podgrzewacz gazowy       ☐       ☐       ☐     ☐

        przepływowy/ kominek gazowy

(08)    Kocioł olejowy                             ☐       ☐       ☐     ☐

(09)    Pompa ciepła                         ☐       ☐       ☐     ☐

(10)    Ogrzewanie elektryczne / bojler elektryczny          ☐       ☐       ☐     ☐

(11)    Kolektory słoneczne do ciepłej wody użytkowej lub z funkcją   ☐       ☐       ☐     ☐

        wspomagania ogrzewania

Należy wypełnić pkt. B02 i B03 jeżeli w pkt. B01 zaznaczono odpowiedź 2 lub 3 (jeżeli w budynku zainstalowany jest kocioł lub kotły na paliwo stałe).

B02  Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba zainstalowanych             B03   Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych

      kotłów w poszczególnych klasach                      Należy zaznaczyć wszystkie rodzaje stosowanych paliw

      Zaznaczyć na podstawie tabliczki znamionowej lub dokumentu       stałych

      poświadczającego emisję

            Klasa kotła / kotłów         Liczba

(01) ☐    Poniżej klasy 3 lub brak informacji                (01) ☒    Węgiel i paliwa węglopochodne

(02) ☐    Klasa 3                                     (02) ☐    Pellet drzewny

(03) ☒    Klasa 4                                     (03) ☐    Drewno kawałkowe

(04) ☐    Klasa 5                                     (04) ☐    Inny rodzaj biomasy

(05) ☐    Ekoprojekt

C01  Czy w budynku znajduje się lokal lub lokale                  (01) ☐ Tak → należy dołączyć Formularz B

      niemieszkalne⁴ ogrzewane źródłem ciepła            (02) ☒ Nie

      nieuwzględnionym w niniejszej deklaracji?

Dane kontaktowe osoby wypełniającej formularz deklaracji

D01  Wypełniający formularz                   (01) ☐ Właściciel / Współwłaściciel        (02) ☒ Zarządzający

D02  Imię i nazwisko wypełniającego          Jan Kowalski / Wspólnota Mieszkaniowa "Kwiatowa 12"

      lub nazwa instytucji / firmy

D03  Telefon kontaktowy (opcjonalnie)    500-123-456

D04  Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)  [email protected]

D05  Dane adresowe wypełniającego tożsame z adresem  (01) ☐ Tak                 (02) ☒ Nie

      budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Dane adresowe osoby wypełniającej formularz deklaracji (wypełnić jeżeli adres wypełniającego jest inny niż adres budynku / lokalu, którego dotyczy formularz)

D06  Kraj                     Polska              D07    Województwo       mazowieckie

D08  Powiat                warszawski          D09    Gmina            Warszawa

D10  Miejscowość        Warszawa        D11    Ulica            Nowa

D12  Numer budynku     2              D13    Numer lokalu       3

D14  Kod pocztowy        00-001

"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia."

Data wypełnienia formularza: 2023-10-27

Podpis wypełniającego: Jan Kowalski

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w serwisie

I. Cel przetwarzania danych

Główny Inspektorat Ochrony Środowiska (GIOŚ), jako administrator danych osobowych, zbiera i przetwarza Państwa dane osobowe w celu umożliwienia złożenia deklaracji o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw, o której mowa w art. 27a ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. (Dz.U. z 2023 r. poz. 1089, z późń. zm.) o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków, dalej zwaną „ustawą”, oraz w art. 5 ustawy z dnia 17 lutego 2022 r. (Dz.U. z 2022 r. poz. 443) o zmianie ustawy o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz niektórych innych ustaw. Dane osobowe nie będą wykorzystywane do celów innych niż te, dla których zostały pierwotnie zebrane.

II. Podstawa prawna przetwarzania

Przetwarzanie danych obywa się zgodnie z RODOⁱ.

Podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z realizacji art. 27a ust. 1 ustawy tj. prowadzenia centralnej ewidencji emisyjności budynków.

III. Okres przechowywania danych

Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

IV. Rodzaje przetwarzanych danych

GIOŚ zbiera i przetwarza w szczególności następujące dane osobowe:

• dane identyfikacyjne, w szczególności: imię, nazwisko, adres miejsca zamieszkania lub siedziby, adres nieruchomości, w obrębie której eksploatowane jest źródło ciepła lub źródło spalania paliw, o których mowa odpowiednio w art. 27a ust. 1 pkt 1 lit. a i c ustawy;

• dane kontaktowe, które obejmują w szczególności adres e-mail, numer telefonu, adres do korespondencji;

• dane techniczne budynku, w tym informacje o liczbie i rodzaju eksploatowanych w obrębie nieruchomości źródeł ciepła lub źródeł spalania paliw, o których mowa odpowiednio w art. 27a ust. 1 pkt 1 lit. a i c ustawy oraz o ich przeznaczeniu i wykorzystywanych w nich paliwach;

• informacje o Państwa aktywności w ramach strony internetowej (m.in. logi i pliki cookies).

V. Obowiązek podania danych

Podanie danych osobowych w związku ze złożeniem deklaracji w serwisie internetowym jest obowiązkiem wynikającym z art. 27a ust. 1 ustawy.

VI. Dostęp do danych osobowych

Dostęp do Państwa danych osobowych mają osoby uprawnione, o których mowa w art. 31 ust.4 ustawy, pracownicy GIOŚ w zakresie w jakim jest to konieczne do realizacji zadań. Ponadto Państwa dane osobowe są udostępniane:

• wójtowi, burmistrzowi lub prezydentowi miast – jako organom, do których składa się deklarację o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw, stosownie do art. 27a ust. 1 ustawy.

• organom administracji publicznej i innym instytucjom, o ile są one niezbędne do realizacji ich ustawowych zadań, zgodnie z art. 31 ustawy.

Odbiorcami danych są również:

• Instytutowi Ochrony Środowiska - Państwowemu Instytutowi Badawczemu – na podstawie podpisanego w dniu 15 lipca 2021 r. Porozumienia o współpracy w zakresie powierzenia realizacji projektu pn. "Budowa, wdrożenie i obsługa systemu teleinformatycznego obsługującego Centralną Ewidencję Emisyjności Budynków" w oparciu o środki Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa pomiędzy GIOŚ a IOŚ-PIB, jako podmiot realizujący usługę budowy, wdrożenia i obsługi systemu teleinformatycznego obsługującego Centralną Ewidencję Emisyjności Budynków, w ramach której będą gromadzone dane osobowe, przetwarzane w ramach składanych deklaracji o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw.

• podmioty świadczące na rzecz GIOŚ usługi związane z utrzymaniem, obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych oraz zapewnieniem łączności, w szczególności dostawcy rozwiązań IT i operatorzy telekomunikacyjni.

Dane osobowe nie będą przekazywane przez GIOŚ do państw trzecich, nienależących do Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

VII. Prawa osób, których dane dotyczą

Przysługują Państwu następujące prawa:

1. Prawo dostępu do danych osobowych i ich sprostowania zgodnie z art. 15 i 16 RODO. Realizując to prawo, osoba której dane dotyczą może zwrócić się do GIOŚ z pytaniem m.in. o to czy GIOŚ przetwarza jej dane osobowe, jakie dane osobowe przetwarza i skąd je pozyskał, jaki jest cel przetwarzania i jego podstawa prawna oraz jak długo dane te będą przetwarzane. W przypadku, gdy przetwarzane dane okażą się nieaktualne, osoba, której dane dotyczą może zwrócić się do GIOŚ z wnioskiem o ich aktualizację.

2. Prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 18 RODO. Ograniczenie przetwarzania danych osobowych powoduje, że GIOŚ może jedynie przechowywać dane osobowe. GIOŚ nie może przekazywać tych danych innym podmiotom, modyfikować ich ani usuwać. Ograniczanie przetwarzania danych osobowych ma charakter czasowy i trwa do momentu dokonania przez GIOŚ oceny, czy dane osobowe są prawidłowe, przetwarzane zgodnie z prawem oraz niezbędne do realizacji celu przetwarzania.

3. Prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Jeżeli sądzą Państwo, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO mają Państwo prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).

VIII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji

Państwa dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

IX. Kontakt z GIOŚ oraz Inspektorem Ochrony Danych

Główny Inspektorat Ochrony Środowiska;

ul. Wawelska 52/54, 00-922 Warszawa;

[email protected]; +48 22 56 10 700

Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w GIOŚ:

[email protected]