Deklaracja źródeł ciepła i spalania paliw budynki niemieszkalne

v. 1.5.

Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz B – budynki i lokale niemieszkalne

▪   Wypełniony dokument należy wysłać listem za pośrednictwem poczty albo złożyć osobiście we właściwym Urzędzie Gminy/Miasta (zgodnie z lokalizacją budynku).

▪   Obowiązek wypełnienia deklaracji spoczywa na podmiocie zarządzającym budynkiem (podmiot administrujący lub właściciel).

▪   Deklaracja dotyczy źródeł ciepła o mocy nieprzekraczającej 1 MW.

▪   Należy wypełnić odrębny formularz B deklaracji dla każdego posiadanego lub zarządzanego budynku / lokalu niemieszkalnego.

▪   W przypadku posiadania / zarządzania budynkami o funkcjach mieszkalnych z zainstalowanym źródłem ciepła, należy wypełnić formularz A deklaracji odrębnie dla każdego budynku / lokalu mieszkalnego.

▪   Formularz należy wypełnić wstawiając symbol X w kwadratowych polach przy wybranych odpowiedziach. W oznaczonych miejscach należy wpisać odpowiedzi tekstowe i liczbowe.

☐ Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

    A01   Województwo          mazowieckie                      A02     Powiat                warszawski

    A03   Gmina                 Warszawa                         A04     Miejscowość      Warszawa

    A05   Ulica                  Marszałkowska               A06     Numer budynku 123    Symbol / oznaczenie

    A07   Kod pocztowy     00-123                         A08                    A

                                                   specjalne budynku

    A09   Rodzaj budynku / lokalu

       (01) ☐   Budynki / lokale biurowe              (10) ☐     Budynki / lokale muzeów i bibliotek

          Piekarnie, wędzarnie, budynki i lokale                    (11) ☐     Budynki / lokale szkół i instytucji badawczych

       (02) ☐                  gastronomiczne

       (03) X   Budynki / lokale handlowo‐usługowe     (12) ☐     Budynki / lokale szpitali i zakładów opieki medycznej

       (04) ☐   Budynki łączności, dworców i terminali     (13) ☐     Budynki / lokale kultury fizycznej

       (05) ☐   Budynki garaży                            (14) ☐     Szklarnie, tunele foliowe

       (06) ☐   Budynki kotłowni, ciepłowni i elektrociepłowni   (15) ☐     Budynki gospodarstw rolnych

                             Budynki / lokale przeznaczone do sprawowania kultu

       (07) ☐   Budynki / lokale przemysłowe            (16) ☐               religijnego i czynności religijnych

                 Obiekty budowlane wpisane do rejestru zabytków i objęte

       (08) ☐   Zbiorniki, silosy i budynki / lokale magazynowe  (17) ☐         indywidualną ochroną konserwatorską

              Pozostałe budynki / lokale niemieszkalne, gdzie indziej nie

       (09) ☐   Ogólnodostępny obiekt kulturalny       (18) ☐           wymienione

    A10   Deklaracja dotyczy:

       (01) X   całego budynku

       (02) ☐   wybranych lokali w budynku:

          → numery / symbole / oznaczenia specjalne lokali niemieszkalnych objętych deklaracją:

              1A, 2B

1

v. 1.5.

    B01   Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

       Należy zaznaczyć wszystkie zainstalowane w budynku urządzenia / instalacje stanowiące źródła ciepła nawet, jeśli nie są używane oraz podać ich liczbę, następnie wskazać liczbę i funkcję (ogrzewanie / ciepła woda użytkowa / cele technologiczne, produkcyjne jak np. produkcja pary, dymu, suszenie, przetwarzanie żywności, itp.) i moc urządzeń / instalacji wykorzystywanych na bieżąco lub w sezonie grzewczym.

                                                                               Funkcja

                                                                                               Łączna moc źródła / źródeł

                              Liczba eksploatowanych                                      Funkcja technologiczna

                 Liczba zainstalowanych      Eksploatowane źródło                     Ciepła woda (c.w.u.)       Ogrzewanie (c.o.)          / produkcyjna

        Źródło ciepła        źródeł             źródeł                                     (kW)

     Miejska sieć ciepłownicza / ciepło systemowe / lokalna sieć           ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (01)   ciepłownicza

     Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj      ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (02)   biomasy) z ręcznym podawaniem paliwa / zasypowy

     Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj     ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (03)   biomasy) z automatycznym podawaniem paliwa / z podajnikiem

     Kominek / koza / ogrzewacz powietrza na paliwo stałe (drewno,   ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (04)   pellet lub inny rodzaj biomasy, węgiel)

     Piec kaflowy na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny rodzaj  ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (05)   biomasy)

   (06) Trzon kuchenny / piecokuchnia / kuchnia węglowa         ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

     Kocioł gazowy / bojler gazowy / podgrzewacz gazowy przepływowy/ ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (07)   kominek gazowy

   (08) Kocioł olejowy                            ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (09) Pompa ciepła                         ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (10) Ogrzewanie elektryczne / bojler elektryczny          ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

     Kolektory słoneczne do ciepłej wody użytkowej lub z funkcją   ☐         ☐        ☐      ☐      ☐

   (11)   wspomagania ogrzewania

Należy wypełnić pkt. B02 i B03 jeżeli w pkt. B01 zaznaczono odpowiedź 2 lub 3 (jeżeli w budynku zainstalowany jest kocioł lub kotły na paliwo stałe).

    B02   Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba zainstalowanych           B03    Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych

       kotłów w poszczególnych klasach                      Należy zaznaczyć wszystkie rodzaje stosowanych paliw

       Zaznaczyć na podstawie tabliczki znamionowej lub dokumentu         stałych

       poświadczającego emisję                                Klasa kotła / kotłów            Liczba

       (01) ☐    Poniżej klasy 3 lub brak informacji               (01) ☐       Węgiel i paliwa węglopochodne

       (02) ☐    Klasa 3                               (02) ☐       Pellet drzewny

       (03) ☐    Klasa 4                               (03) ☐       Drewno kawałkowe

       (04) ☐    Klasa 5                               (04) ☐       Inny rodzaj biomasy

       (05) ☐    Ekoprojekt

    C01   Czy w budynku znajduje się także lokal lub lokale    (01) ☐ Tak → należy dołączyć Formularz A

       mieszkalne ogrzewane źródłem ciepła                  (02) X Nie

       nieuwzględnionym w niniejszej deklaracji?

Dane kontaktowe osoby wypełniającej formularz deklaracji

    D01   Wypełniający formularz            (01) ☐ Właściciel / Współwłaściciel                    (02) X Zarządzający

    D02   Imię i nazwisko wypełniającego      Jan Kowalski

       lub nazwa instytucji / firmy        Zarządzanie Nieruchomościami "Wspólny Dom"

    D03   Telefon kontaktowy (opcjonalnie)    555-123-456

    D04   Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)  [email protected]

    D05   Dane adresowe wypełniającego tożsame z adresem    (01) ☐ Tak                              (02) X Nie

       budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

2

v. 1.5.

Dane adresowe osoby wypełniającej formularz deklaracji (wypełnić jeżeli adres wypełniającego jest inny niż adres budynku / lokalu, którego dotyczy formularz)

    D06   Kraj              Polska           D07   Województwo    mazowieckie

    D08   Powiat         warszawski        D09   Gmina       Warszawa

    D10   Miejscowość   Warszawa        D11   Ulica       Nowogrodzka

    D12   Numer budynku 22            D13   Numer lokalu 5

    D14   Kod pocztowy    00-222

"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia."

Data wypełnienia formularza: 2023-10-27

Podpis wypełniającego: Jan Kowalski

3

v. 1.5.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w serwisie

I. Cel przetwarzania danych

Ministerstwo Klimatu i Środowiska (MKiŚ), jako administrator danych osobowych, zbiera i przetwarza Państwa dane osobowe w celu umożliwienia złożenia deklaracji o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw, o której mowa w art. 27g ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. (Dz.U. z 2022 r. poz. 438, z późń. zm.) o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków, dalej zwaną „ustawą”, oraz w art. 15 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. (Dz.U. z 2021 r. poz. 2367) o zmianie ustawy o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz niektórych innych ustaw. Dane osobowe nie będą wykorzystywane do celów innych niż te, dla których zostały pierwotnie zebrane.

II. Podstawa prawna przetwarzania

Przetwarzanie danych obywa się zgodnie z RODO.

Podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z realizacji art. 27a ust. 1 ustawy tj. prowadzenia centralnej ewidencji emisyjności budynków.

III. Okres przechowywania danych

Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

IV. Rodzaje przetwarzanych danych

MKiŚ zbiera i przetwarza w szczególności następujące dane osobowe:

• dane identyfikacyjne, w szczególności: imię, nazwisko, adres miejsca zamieszkania lub siedziby, adres nieruchomości, w obrębie której eksploatowane jest źródło ciepła lub źródło spalania paliw, o których mowa odpowiednio w art. 27a ust. 2 pkt 1 lit. a i c ustawy;

• dane kontaktowe, które obejmują w szczególności adres e-mail, nr telefonu, adres do korespondencji;

• dane techniczne budynku, w tym informacje o liczbie i rodzaju eksploatowanych w obrębie nieruchomości źródeł ciepła lub źródeł spalania paliw, o których mowa odpowiednio w art. 27a ust. 2 pkt 1 lit. a i c ustawy oraz o ich przeznaczeniu i wykorzystywanych w nich paliwach;

• informacje o Państwa aktywności w ramach strony internetowej (m.in. logi i pliki cookies).

V. Obowiązek podania danych

Podanie danych osobowych w związku ze złożeniem deklaracji w serwisie internetowym jest obowiązkiem wynikającym z art. 27g ust. 3 ustawy.

VI. Dostęp do danych osobowych

Dostęp do Państwa danych osobowych mają osoby uprawnione, o których mowa w art. 27b ust.1 ustawy, pracownicy MKiŚ w zakresie w jakim jest to konieczne do realizacji zadań. Ponadto Państwa dane osobowe są udostępniane:

• wójtom, burmistrzom lub prezydentom miast – jako organom, do których składa się deklarację o użytkowanym źródle ciepła lub spalania paliw, stosownie do art. 27g ust. 1 ustawy.

• organom administracji publicznej i innym instytucjom, o ile są one niezbędne do realizacji