Deklaracja rozliczeniowa składek

37. Kwota składek na ubezpieczenia społeczne,

które powinien przekazać płatnik składek (p. 06 + p. 09 + p. 24 + p. 27)

......... ..

V. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ PODLEGAJĄCYCH ROZLICZENIU W CIĘŻAR SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

01 Kwota wypłaconych 03. Kwota wypłaconych

świadczeń z ubezpieczenia

chorobowego

02. Kwota wynagrodzenia

świadczeń z ubezpieczenia

wypadkowego

04 Kwota wypłaconych

świadczeń finansowanych ł

należnego płatnikowi składek FIRMA XYZ

od wypłaconych świadczeń 05. Łączna kwota do potrącenia

z ubezpieczenia chorobowego (p. 01 + p. 02 + p. 03 + p. 04) 5000.00

PŁATNIK WYPEŁNIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

DUZYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ

SPOŁECZNYCH 451234567/01/2024 strona 2 DEKLARACJA ROZLICZENIOWA

VI.ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

01 Kwota należnych składek finansowana przez płatnika składek 5' 1000.00

02. Kwota należnych składek finansowana przez ubezpieczonych 2000.00

03. Kwota należnych składek finansowana przez Fundusz Kościelny

04. Kwota należnych składek finansowana z budżetu państwa

bezpośrednio do ZUS

05. Kwota należnych składek do przekazania przez płatnika składek

(p 01 +p 02) 3000.00

06 Kwota należnego wynagrodzenia dla płatnika składek S)

07. Kwota do zapłaty {p. 05 - p. 06)

VII. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA FP I FS ORAZ FGSP

01. Kwota należnych składek na Fundusz Pracy

i Fundusz Solidarnościowy 71 500.00

02 Kwota należnych składek z $����� P�=c�;��;;c t n h 100.00 200.00 VIII. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA FUNDUSZ EMERYTUR POMOSTOWYCH 01 Liczba pracowników, za których jest opłacana składka na Fundusz Emerytur Pomostowych � 03. Suma należnych składek na 02 Liczba stanowisk pracy Fundusz Emerytur Pomostowych w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze

IX. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK DO ZWROTU/ZAPŁATY (p. lV.37 + p. Vl.07 + p. Vll.03 + p. Vlll.03 - p. V.OS)

01. Kwota do zwrotu przez ZUS e) 02.Kwota do zapłaty 10000.00 ....... X. DEKLARACJA DOCHODU {wypełniają osoby, które opłacają składkę wyłącznie za siebie) 01. Kod tytułu ubezpieczenia 1234 02. Podstawa wymiaru składek na 5000.00 ubezpieczenie emerytalne i rentowe 03. Podstawa wymiaru składek LL □ l l □�• l � na ubezpieczenie chorobowe •• � 04. Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe 05. Podstawa wymiaru składek □ lł na ubezpieczenie zdrowotne . 06 Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe XI. FORMA OPODATKOWANIA OBOWIĄZUJĄCA W DANYM MIESIĄCU ORAZ PRZYCHÓD I DOCHÓD Z DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ DLA CELÓW WYLICZENIA SKŁADKI MIESIĘCZNEJ NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE O 01. Forma opodatkowania: zasady ogólne - podatek według skali 02. Kwota dochodu uzyskanego w miesiącu 03 Podstawa wymiaru składki 04 Kwota należnej składki bezpośrednio poprzedzającym miesiąc, na ubezpieczenie zdrowotne za który dokonywane jest rozliczenie r O 05 Forma opodatkowania zasady ogólne - podatek liniowy 06 Kwota dochodu uzyskanego w miesiącu 07 Podstawa wymiaru składki 08 Kwota należnej składki bezpośrednio poprzedzającym miesiąc, na ubezpieczenie zdrowotne za który dokonywane jest rozliczenie r O 09 Forma opodatkowania· karta podatkowa 10 Podstawa wymiaru składki 11.Kwota należnej składki na ubezpieczenie zdrowotne

PŁATNIK WYPEŁNIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO. NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE

DUZYMI DRUK.CWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB N IEBIESKIM KOLOREM

□

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ

SPOŁECZNYCH 451234567/01/2024 strona 3 DEKLARACJA ROZLICZENIOWA

12. Forma opodatkowania

ryczałt od przychodów ewidencjonowanych

13 Suma przychodów w bieżącym roku kalendarzowym 9>

15000.00

O 14. Deklaracja opłacania składek na podstawie przychodów uzyskanych w poprzednim roku kalendarzowym (zaznacz X, jeśli chcesz ustalać składkę

na ubezpieczenie zdrowotne na podstawie przychodów uzyskanych w poprzednim roku kalendarzowym)

15. Kwota przychodów z działalności gospodarczej 16. Podstawa wymiaru składki 17. Kwota należnej składki

uzyskanych w ubiegłym roku kalendarzowym 10• na ubezpieczenie zdrowotne

podać w przypadku zaznaczenia 14)

2023 2023 20000.00 o 18. Bez formy opodatkowania 19. Podstawa wymiaru składki 20. Kwota należnej składki na ubezpieczenie zdrowotne XII. ROCZNE ROZLICZENIE SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 11> 2023 01 Rozliczenie składki zdrowotnej za 2023 o 02. Zmiana formy opodatkowania od stycznia 2023 roku 121 D 03 Zmiana formy opodatkowania od lipca 2023 roku 131 □ 04. Forma opodatkowania: zasady ogólne- podatek według skali 10000.00 20000.00 działalności gospodarczej w roku, którego dotyczy roczne rozliczenie 06. Kwota należnego podatku za rok, za który dokonywane jest roczne rozliczenie "1 5000.00 07. Roczna podstawa wymiaru składki , , 08 Roczna składka 09. Suma miesięcznych składek wynikająca ze złożonych dokumentów za rok, którego dotyczy roczne rozliczenie 2000.00 10. Kwota do dopłaty (p 08 -p 09) 151 � -- - 11 Kwota do zwrotu (p 09 - p 08) 1•> ..... . .. □ 12. Forma opodatkowania. zasady ogćłne podatek liniowy 13. Kwota dochodu osiągniętego z działalności gospodarczej w roku, którego dotyczy roczne rozliczenie � � ' 14 Roczna podstawa wymiaru składki 1 15. Roczna składka 17. Kwota do dopłaty (p. 15. p. 16) "1 18. Kwota do zwrotu (p. 16 p. 15) 1•> -