Deklaracja podatku dochodowego od dywidend

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. 7591827365 2. RS/456/2024 3. Aktywny

└────┴────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┘

CIT-11

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI PODATKU DOCHODOWEGO

OD DOCHODÓW Z DYWIDEND ORAZ INNYCH PRZYCHODÓW Z TYTUŁU

UDZIAŁU W ZYSKACH OSÓB PRAWNYCH, WYDATKOWANYCH

NA INNE CELE NIŻ WYMIENIONE W OŚWIADCZENIU CIT-5 LUB DEKLARACJI CIT-6A

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 marca 2022 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz.U. z 2022 r. Nr 123, poz.456, ze zm.), zwana

dalej "ustawą".

Składający: Podatnicy wymienieni w art.17 ust.1 ustawy, z uwzględnieniem art.5 ustawy z dnia 22 kwietnia 2023 r. o zmianie ustawy

o podatku dochodowym od osób prawnych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 78, poz.987, ze zm.), od których płatnicy

nie pobrali zryczałtowanego podatku w związku ze złożonym przez nich oświadczeniem (CIT-5) lub którzy nie uiścili tego

podatku w związku z zadeklarowaniem przeznaczenia dochodu na cele statutowe lub inne cele określone w art.17 ust.1 ustawy

(CIT-6A), a którzy dochody z dywidend oraz inne przychody z tytułu udziału w zyskach osób prawnych wydatkowali na inne

cele niż wymienione w tym przepisie - art.26 ust.4 ustawy.

Termin składania: Do 30 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym dokonano wydatku na inne cele niż cele statutowe lub inne cele

określone w art.17 ust.1 ustawy - art.26 ust.5 ustawy.

Miejsce składania: Urząd skarbowy 1).

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

4. Pierwszy Urząd Skarbowy w Warszawie

B. DANE PODATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Firma "Przykładowa Sp. z o.o."

B.2. ADRES SIEDZIBY

6. Polska 7. Mazowieckie 8. Warszawa

9. Warszawa 10. Ulica Przykładowa 11. 12 12. 34

13. Warszawa 14. 00-001 15. Warszawa

C. PODSTAWA OPODATKOWANIA

Kwota dochodu wydatkowana na inne cele niż cele statutowe lub inne cele określone w art.17 ust.1 ustawy, 16.

z uwzględnieniem art.5 ustawy z dnia 12 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy o podatku dochodowym od

osób prawnych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 10, poz.100, ze zm.) 15000,00 zł

Data dokonania wydatku wykazanego w poz.16 17. 2024-03-15

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

D. OBLICZENIE NALEŻNEGO PODATKU

Stawka podatku (art.22 ustawy) 18.

└────┴────┘

19%

Podatek należny *) (podaje się po zaokrągleniu do pełnego złotego) 19.

Podatek według stawki z poz.18 obliczony od kwoty z poz.16. 2850 zł

1)

Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego.

*) Pouczenie

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz.19 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja

stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. o postępowaniu

egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2022 r. Nr 123, poz.456).

CIT-11 (3) 1/2

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E. OŚWIADCZENIE I DANE PERSONALNE OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH ZA PODANIE

WYMAGANYCH DANYCH ORAZ OBLICZENIE PODATKU

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością i przez to

narażenie na uszczuplenie podatku.

20. Jan Kowalski 21. podpis

22. 2024-04-20 23. podpis 123456789

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

F. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

24. Bez uwag

25. US1234567 26. podpis

CIT-11 (3) 2/2