Deklaracja miesięczna zaliczki na podatek dochodowy

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. 7812345678 2. 1234/2023/05 3. Status

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

PIT-4

DEKLARACJA NA ZALICZKĘ MIESIĘCZNĄ NA PODATEK DOCHODOWY

OD ŁĄCZNEJ KWOTY DOKONANYCH WYPŁAT

4. Maj 2023 5. 2023

w └────┴────┘ └────┴────┴────┴────┘

Podstawa prawna: Art.38 ust.1 i art.42 ust.1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2022 r. Nr 2647,

poz.2360, z późn. zm.), zwanej dalej ”ustawą".

Składający: Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Terminy składania: Do dnia 20 miesiąca następującego po miesiącu, w którym pobrano zaliczkę.

Miejsce składania: Urząd skarbowy 1) według miejsca zamieszkania płatnika, a jeżeli płatnik nie jest osobą fizyczną, według siedziby bądź

miejsca prowadzenia działalności, gdy płatnik nie posiada siedziby.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

6. Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście, ul. Marszałkowska 77, 00-683 Warszawa

B. DANE PŁATNIKA

* - dotyczy płatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy płatnika będącego osobą fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

q 1. płatnik niebędący osobą fizyczną q 2. osoba fizyczna

8. Firma Przykładowa Sp. z o.o. / Kowalski, Jan, 85031201234

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

9. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 10. ul. Polna 3/5, 80-123 Gdańsk 11. Polska

12. 13. 14. 15.

16. 17. 18.

C. OBLICZENIE POBRANEGO PODATKU

Poz.22-49 wypełniają wyłącznie płatnicy, o których mowa w art.38 ust.1 ustawy.

Liczba Suma wypłat 2) Należne zaliczki 3)

Źródła przychodów podatników

PLN GR PLN

a b c d

1. Wynagrodzenia ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego 19. 5 20. 25000,00 21. 3500,00

i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia

społecznego wypłacone przez zakład pracy ,

2. Dniówki obrachunkowe i udziały w dochodzie podzielnym rolniczej 22. 23. 24.

spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją

rolną oraz zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego ,

3. Emerytury - renty krajowe oraz inne świadczenia, o których mowa 25. 26. 27.

w art.34 ust.7 ustawy ,

4. Emerytury - renty zagraniczne 28. 29. 30.

,

5. Zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez organ 31. 32. 33.

rentowy ,

6. Należności za pracę przypadające tymczasowo aresztowanym lub 34. 35. 36.

skazanym ,

7. Świadczenia wypłacone z Funduszu Pracy oraz z Funduszu 37. 38. 39.

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych ,

8. Inne przychody 40. 41. 42.

,

43. 3500,00

RAZEM

Suma kwot z wierszy od 1 do 8.

PIT-4 Maj 2023 1/2

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Kwota zaliczek, których pobór został ograniczony na podstawie art.32 ust.2 ustawy 44. 0,00

PLN

Kwota przypadająca do pobrania w związku z ograniczeniem poboru zaliczek w poprzednich miesiącach, 45. 0,00

dokonanym na podstawie art.32 ust.2 ustawy PLN

Kwota dodatkowo pobranego podatku wynikającego z rozliczenia za rok ubiegły 46. 0,00

PLN GR

Zaliczenie nadpłaty wynikającej z rozliczenia za rok ubiegły