Roczne Obliczenie Podatku PIT 40A 11A

Numer Identyfikacji Podatkowej p³atnika (organu rentowego) Pan(i)

PIT- 40A/11A *)ROCZNE OBLICZENIE PODATKU PRZEZ ORGAN RENTOWY 1)/ INFORMACJAO DOCHODACH UZYSKANYCH OD ORGANU RENTOWEGO2) *)

2. Rok Znak:ZA ROK PODATKOWY Znak:

Podstawa prawna: Art.34 ust.7 i ust.8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176,z póŸn. zm.), zwanej dalej "ustaw¹".

Sk³adaj¹cy: Organ rentowy.

Termin dorêczenia: PIT-40A - do dnia 15 marca roku nastêpuj¹cego po roku podatkowym.PIT-11A - do dnia 31 stycznia roku nastêpuj¹cego po roku podatkowym.

Otrzymuje: Podatnik oraz w³aœciwy urz¹d skarbowy.

A. MIEJSCE SK£ADANIA FORMULARZA3. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

B. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA I ADRES SIEDZIBY4. Zakład Ubezpieczeń Społecznych

5. Oddział w Warszawie 6. 1234567890

7. 2023-01-01 8. 2023-12-31

9. 2023 10. 2023

11. ul. Miodowa 1, 00-002 Warszawa 12. 00-002 Warszawa 13. Polska

14. Warszawa 15. Mazowieckie 16. Polska

C. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA I ADRES ZAMIESZKANIA17. 1234567890 18. Kowalski

19. Jan 20. 12345678901 21. 1950-01-01

22. Mężczyzna 23. Polska

24. Polska 25. Polski

26. ul. Polna 23, 01-003 Warszawa 27. 01-003 Warszawa 28. Polska

29. Warszawa 30. Mazowieckie 31. Polska

D. DOCHODY PODATNIKA ORAZ DOCHODY MA£OLETNICH DZIECI

ród³a przychodów Dochód Sk³adka na ubezpieczenie Zaliczka na podatek pobranai odprowadzona do urzêduzdrowotne skarbowego(pobrana i podlegaj¹ca odliczeniu, w wysokoœci nieprzekraczaj¹cej 7,75%podstawy wymiaru)z³, gr z³, gr z³, grEmerytura - renta krajowa, renta 32. 24000,00 33. 1860,00 34. 1800,00strukturalna, œwiadczenie pieniê¿nedla cywilnych ofiar wojnyZasi³ki pieniê¿ne z ubezpieczenia 35. 0,00 36. 0,00spo³ecznego wyp³acone przez organrentowyRenta krajowa ma³oletniego 37. 0,00 38. 0,00dziecka

1) Roczne obliczenie podatku (PIT- 40A) organy rentowe sporz¹dzaj¹ podatnikom uzyskuj¹cym dochody z tytu³u emerytur i rent, rent strukturalnychoraz œwiadczeñ pieniê¿nych dla cywilnych ofiar wojny, z wyj¹tkiem podatników:a) w stosunku do których usta³ obowi¹zek poboru zaliczek,b) którzy z³o¿yli oœwiadczenie o zamiarze wspólnego opodatkowania swoich dochodów z dochodami ma³¿onka lub w sposób przewidziany dla osóbsamotnie wychowuj¹cych dzieci, chyba ¿e podatnik przed koñcem roku podatkowego z³o¿y³ oœwiadczenie o rezygnacji z zamiaru opodatkowaniaw powy¿szy sposób.

2) Informacjê o dochodach (PIT-11A) organy rentowe sporz¹dzaj¹ podatnikom uzyskuj¹cym dochody wy³¹cznie z zasi³ków lub œwiadczeñ pieniê¿nychdla cywilnych ofiar wojny wyp³acanych bezpoœrednio przez te organy oraz podatnikom wymienionym w przypisie 1 lit.a i b.

*) Niepotrzebne skreœliæ.

Min. Fin. 3263

PIT-40A/11A (10) 1/2

RAZEM DOCHODY I POBRANE ZALICZKI

Suma dochodów z poz.32 i 37. Suma zaliczek z poz.34 i 38.39. 24000,00 40. 1800,00z³, gr z³, gr

E. DOCHÓD PODATNIKA PO ODLICZENIACHE.1 DOCHÓD PODATNIKA

z³, gr

Razem dochód podatnika 41. 24000,00Kwota z poz.35 lub 39.

E.2 ODLICZENIA OD DOCHODU NIEUWZGLÊDNIONE PRZY POBORZE ZALICZEK PRZEZ P£ATNIKA

z³, gr

Dokonane w roku podatkowym zwroty nienale¿nie pobranych emerytur i rent, rent strukturalnych lub œwiadczeñ 42. 0,00pieniê¿nych dla cywilnych ofiar wojnyDokonane w roku podatkowym zwroty nienale¿nie pobranych zasi³ków 43. 0,00Sk³adki na rzecz organizacji, do których przynale¿noœæ podatnika jest obowi¹zkowa 44. 0,00Razem odliczenia 45. 0,00Suma kwot z poz.42, 43 i 44.

E.3 DOCHÓD PODATNIKA PO ODLICZENIACH - PODSTAWA OPODATKOWANIADochód po odliczeniach (po zaokr¹gleniu do pe³nego z³otego) 46. 24000 z³Od kwoty z poz.41 nale¿y odj¹æ kwotê z poz.45. Je¿eli ró¿nica jest liczb¹ ujemn¹, nale¿y wpisaæ 0.

F. OBLICZENIE NALE¯NEGO PODATKU DLA PODATNIKÓW, KTÓRYM ORGAN RENTOWYDOKONUJE ROCZNEGO OBLICZENIA47. 2023

1. zgodnie z ustaw¹ 2. zgodnie z postanowieniami umów o unikaniu podwójnego opodatkowaniaPodatek dochodowy od dochodu z poz.46, obliczony wed³ug skali okreœlonej w art.27 ust.1 ustawy 48. 3484,00z³, grKwota sk³adki na ubezpieczenie zdrowotne mo¿liwa do odliczenia w roku podatkowym 49. 1860,00Odliczana kwota nie mo¿e przekroczyæ kwoty podatku z poz.48. z³, grPodatek nale¿ny (po zaokr¹gleniu do pe³nych dziesi¹tek groszy) 50. 1624,00Od kwoty z poz.48 nale¿y odj¹æ kwotê z poz.49. z³, gr

G. ROCZNE ROZLICZENIE PODATKU

z³, gr

Pobrane zaliczki 51. 1800,00Kwota z poz.40.Ró¿nica pomiêdzy podatkiem nale¿nym a sum¹ nale¿nych zaliczek pobranych przez organ rentowy, do zap³aty 52. 0,00Od kwoty z poz.50 nale¿y odj¹æ kwotê z poz.51. Je¿eli ró¿nica jest liczb¹ ujemn¹, nale¿y wpisaæ 0.Niedop³ata podatku zostanie potr¹cona z bie¿¹cych œwiadczeñ.Ró¿nica pomiêdzy sum¹ nale¿nych zaliczek pobranych przez organ rentowy a podatkiem nale¿nym, nadp³ata 53. 176,00Od kwoty z poz.51 nale¿y odj¹æ kwotê z poz.50. Je¿eli ró¿nica jest liczb¹ ujemn¹ nale¿y wpisaæ 0.Nadp³ata podatku, zgodnie z ustaw¹ zaliczona zostanie na poczet zaliczki za miesi¹c marzec roku nastêpuj¹cego po rokupodatkowym, a je¿eli j¹ przekroczy - zwrócona ³¹cznie z bie¿¹cymi œwiadczeniami.

H. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONEJ DO OBLICZANIA PODATKUOœwiadczam, ¿e s¹ mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoœci za uchybienie obowi¹zkom p³atnika.54. 2024-01-15 55. /Anna Nowak/

INFORMACJA PRZEZNACZONA DLA EMERYTÓW I RENCISTÓW, KTÓRZY OTRZYMALI ROCZNE OBLICZENIE PODATKU PIT-40AI ZAMIERZAJ¥ Z£O¯YÆ W URZÊDZIE SKARBOWYM DODATKOWE ROCZNE ZEZNANIE PODATKOWEKwota sk³adki na ubezpieczenie zdrowotne wymieniona jest w poz.33.

DOCHÓD PODATNIKAród³o przychodów Przychód Koszty uzyskania Dochód Zaliczka na podatek pobranai odprowadzona do urzêdu skarbowegoz³, gr z³, gr z³, gr z³, grEmerytura - renta krajowa, renta 56. 24000,00 57. 0,00 58. 24000,00

PIT-40A/11A (10) 2/2