Deklaracja miesięczna zaliczki na podatek dochodowy

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. 8521479632 2. 14/45/2023 3. Status

- - -

└────┴────┴────┘ └────┴────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┘

PIT-4G

DEKLARACJA NA ZALICZKĘ MIESIĘCZNĄ

NA PODATEK DOCHODOWY

4. 2023-07

za └────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

Formularz jest przeznaczony dla osób prowadzących gospodarstwo domowe, które zgodnie z przepisami o promocji

zatrudnienia i instytucjach rynku pracy zawarły umowę aktywizacyjną z osobą bezrobotną w celu wykonywania pracy

zarobkowej w gospodarstwie domowym.

Podstawa prawna: Art.35a ust.4 ustawy z dnia 2019-03-28 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2020-07-15 r. Nr 123, poz.875,

z późn. zm.), zwanej dalej ”ustawą".

Składający: Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Termin składania: Do dnia 2023-08-10 miesiąca następującego po miesiącu, w którym pobrano zaliczkę.

Miejsce składania: Urząd skarbowy 1) według miejsca zamieszkania płatnika.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

5. Ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

B. DANE PŁATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Kowalski

7. Jan 8. 1980-05-12

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

9. Ul. Słoneczna 25 10. Warszawa 11. 02-587

12. Mazowieckie 13. Polska 14. +48 123 456 789 15. [email protected]

16.

17. 18.

C. KWOTA POBRANYCH ZALICZEK

Źródło przychodów Liczba Przychód 2) Należne zaliczki 3)

podatników zł, gr zł

Należność wynikająca z umowy aktywizacyjnej 19. 1 20. 2500,00 21. 400

,

Kwota potrąconego wynagrodzenia z tytułu terminowego wpłacenia pobranej zaliczki - zgodnie z art.28 Ordynacji 22. 0

podatkowej 4)

Kwota do wpłaty *) 23. 400

Od kwoty z poz.21 należy odjąć kwotę z poz.22.

D. OŚWIADCZENIE I PODPIS PŁATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom płatnika.

24. Jan Kowalski

PIT-4G (1) 1/2

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

25.

26. Anna Nowak 27.

Objaśnienia:

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje naczelnik urzędu skarbowego właściwy według miejsca

zamieszkania płatnika.

2) W kwocie przychodów nie uwzględnia się przychodów wolnych od podatku na podstawie przepisów ustawy oraz przychodów, od których na

podstawie przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku.

3) Sposób obliczenia zaliczki określa art.35a ust.1-3 ustawy. Zaliczkę na podatek zaokrągla się do pełnych złotych.

4) Ilekroć jest mowa o Ordynacji podatkowej - oznacza to ustawę z dnia 2019-03-11 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2020-08-18 r. Nr 456, poz.1234,

z późn. zm.).

W przypadku zawarcia więcej niż jednej umowy aktywizacyjnej, w poz.20 należy wpisać sumę przychodów, odpowiednio w poz.21 sumę należnych

zaliczek obliczonych odrębnie dla każdej z tych umów.

*) Pouczenie

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz.23 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi

podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 2021-05-10 r. o postępowaniu egzekucyjnym

w administracji (Dz.U. z 2022-02-28 r. Nr 789, poz.4567, z późn. zm.).

PIT-4G (1) 2/2