Informacja o zaliczce na pokrycie kosztów nadzoru

INFORMACJA BIURA USŁUG PŁATNICZYCH

O PIERWSZEJ ZALICZCE WPŁACONEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU

za I półrocze roku 2023

Nazwa i adres biura usług płatniczych:

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

NIP: 123-456-78-90

Numer wpisu do rejestru krajowych instytucji płatniczych i innych dostawców: KIP/2023/001

Data rozpoczęcia działalności: 01.01.2023

Poz. Wyszczególnienie Kwota w złotych

1 Całkowita kwota transakcji płatniczych wykonanych przez biuro, w tym także przez jego agentów, w pierwszych trzech miesiącach półrocza, za które jest wpłacana zaliczka** 500 000

2 Zaliczka na pokrycie kosztów nadzoru za dane półrocze (0,05% kwoty z poz. 1 w zaokrągleniu do pełnych złotych) 250

3 Całkowita kwota transakcji płatniczych wykonanych przez biuro, w tym także przez jego agentów, w okresie poprzedzającym półrocze, za które jest wpłacana zaliczka 0

4 Zaliczka na pokrycie kosztów nadzoru za okres prowadzenia działalności poprzedzający półrocze, za które jest wpłacana zaliczka (0,025% kwoty z poz. 3 w zaokrągleniu do pełnych złotych) 0

5 Zaliczka wpłacona (suma kwot z poz. 2 i 4) 250

* Niepotrzebne skreślić.

** Zaliczka jest wpłacana za to półrocze, w którego pierwszym dniu, odpowiednio 1 stycznia albo 1 lipca, biuro prowadziło działalność.

15.07.2023

Data realizacji przelewu kwoty z poz. 5

Sporządził:1) Zatwierdził:2)

Jan Kowalski 123-456-789 Anna Nowak 987-654-321

(imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby sporządzającej informację) (imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby zatwierdzającej informację)

Biuro Usług Płatniczych "Szybka Kasa" Biuro Usług Płatniczych "Szybka Kasa"

(pieczątka i podpis) (pieczątka i podpis)

________________________________

1) W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby sporządzającej; podpis tej osoby nie jest wymagany.

2) W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby zatwierdzającej, a dokument zostaje podpisany przez tę osobę podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP lub bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu.