Informacja o zaliczce na koszty nadzoru

INFORMACJA BIURA USŁUG PŁATNICZYCH

O ZALICZCE WPŁACONEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU

za I półrocze 2023 roku

Nazwa i adres biura usług płatniczych:

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

NIP: 123-456-78-90

Numer wpisu do rejestru krajowych instytucji płatniczych i innych dostawców: KIP/2023/1234

Poz.                                       Wyszczególnienie                                                 Kwota w złotych

1   Całkowita kwota transakcji płatniczych wykonanych przez biuro, w tym także przez jego

    agentów, w II półroczu roku poprzedniego

2   Zaliczka wpłacona na pokrycie kosztów nadzoru za I półrocze danego roku kalendarzowego

    (0,025% kwoty z poz. 1 w zaokrągleniu do pełnych złotych)

2023-07-15

Data realizacji przelewu kwoty z poz. 2

Sporządził:1)                                                            Zatwierdził:2)

Jan Kowalski 123-456-789                                                Anna Nowak 987-654-321

(imię i nazwisko oraz numer telefonu                                  (imię i nazwisko oraz numer telefonu

 osoby sporządzającej informację)                                 osoby zatwierdzającej informację)

Finanse SA                                                                 Finanse SA

(pieczątka i podpis)                                                             (pieczątka i podpis)

____________________________

1)

W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby sporządzającej; podpis tej

osoby nie jest wymagany.

2)

W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby zatwierdzającej, a doku-

ment zostaje podpisany przez tę osobę podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP lub bezpiecznym podpisem elektronicz-

nym weryfikowanym przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu.