Informacja o kontynuacji leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
informacja
- Klucze
informacja, kontynuacja leczenia, potwierdzenie formalne, ratunkowy dostęp, skuteczność leczenia, technologia lekowa, wniosek, świadczeniobiorca, świadczeniodawca
Dokument „Informacja o kontynuacji leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej” zawiera informacje dotyczące kontynuacji terapii pacjenta w ramach ratunkowego dostępu do konkretnych technologii lekowych. Omawiane są tu szczegóły związane z dalszymi krokami w leczeniu oraz zasadami postępowania w kontekście dostępu do tych specyficznych technologii.
A.1. IDENTYFIKACJA DOKUMENTU
1. RDTL/2024/001234 1a. 01-01-2024
A.2. DOKUMENT W SPRAWIE
2. Informacja do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w sprawie kontynuacji leczenia pacjenta lekiem w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej
B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
3. Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. ul. Medyczna 1, 30-000 Kraków
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
5. 1234567890
6. 0987654321
7. Oddział Onkologii
8. ul. Onkologiczna 5, 30-100 Kraków
9. Dr med. Anna Kowalska
C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
10. Jan 11. Nowak
12. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)
□ 87051201234
□ 70111501118 - opiekuna
□ [NUMER DOWODU OSOBISTEGO]
□ [NUMER PASZPORTU]
□ [INNY]
□ [INNY]
□ [INNY]
□ [INNY]
13. ul. Słoneczna 2/3, 32-000 Kraków 13a. 123-456-789 13b. 12-05-1987
- -
1 44-100 Gliwice
2 01-01-2023
D. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO LEKU
14. OnkoLek
15. 100 mg/ml
16. roztwór do infuzji
17. 1234567
18. Farmacja S.A.
19. Rak płuc
20. chemioterapia
21. 6 miesięcy
_____________________________________________________________________________________________
21a. 2000 zł
_____________________________________________________________________________________________
21b. 1 cykl
22. Poprawa stanu zdrowia pacjenta, zmniejszenie guza.
E. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy
23. Rak płuc niedrobnokomórkowy - stadium IV.
.
24. Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej
W dokumentacji medycznej pacjenta znajduje się informacja od lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny
odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny pacjenta potwierdzająca skuteczność leczenia.
F. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU
25. 24-08-2024 26. podpis Jan Nowak*
__________________________________________________
27. podpis Anna Kowalska*
__________________________________________________
*kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty, w przypadku RDTL w aplikacji CBWiD
Wnioski zawarte w dokumencie „Informacja o kontynuacji leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej” stanowią istotne informacje dla personelu medycznego oraz pacjentów korzystających z ratunkowego dostępu do nowoczesnych terapii. Zalecenia i wytyczne zawarte w dokumencie mają kluczowe znaczenie dla kontynuacji leczenia pacjentów.