Kwestionariusz medyczny

Informacja dotycząca stanu zdrowia pacjenta

Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności zodpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.

....................................... 92051208765 ...............(Jan Kowalski pacjenta)

Oświadczam, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podanianieprawdziwych danych odnośnie do mojego stanu zdrowia. Zatajenie danych w zakresiestanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie,jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia. Wszystkie podane informacje sąobjęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybraniawłaściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia. W tabelcewłaściwą odpowiedź zaznaczamy krzyżykiem "X", a w informacjach dodatkowychwpisujemy np. nazwy leków, choroby itp.

lp. Pytanie Tak Nie Dodatkowe informacje

1. Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(-a)?

2. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy leczył(a) się Pan(i) w Jeśli tak, proszę podać powód szpitalu? leczenia

3. Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy? Jeśli tak, proszę podać, na co

4. Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? (zwłaszcza Jeśli tak, proszę podać, jakie i w aspirynę, leki przeciwkrzepliwe) jakich dawkach

5. Czy jest Pan(i) na coś uczulony(-a)? Jeśli tak, proszę podać, na co

6. Czy występują u Pana(-i) duszności?

7. Czy występują u Pana(-i) obrzęki?

8. Czy występują u Pana(-i) swędzenia?

9. Czy występuje u Pana(-i) pokrzywka?

10. Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?

11. Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy przytomności?

12. Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?

13. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i serca (zawał mięśnia sercowego, choroba kiedy wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)?

14. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na inne Jeśli tak, proszę wskazać, na co i choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie kiedy ciśnienie, omdlenia, duszności)?

15. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe kiedy ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)?

16. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, kiedy przewlekłe zapalenie oskrzeli)?

17. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i układu pokarmowego (choroba wrzodowa kiedy żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)?

18. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na osteoporozę?

19. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)? kiedy

20. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i układu moczowego (zapalenie nerek, kamica kiedy nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)?

21. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na zaburzenia Jeśli tak, proszę wskazać, na co i przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)? kiedy

22. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole kiedy obojętne)?

23. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty kiedy przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)?

24. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe, kiedy zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)?

25. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia, kiedy skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)?

26. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i oczu (jaskra)? kiedy

27. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na zmiany Jeśli tak, proszę wskazać, na co i nastroju (depresja, nerwica)? kiedy

28. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Proszę wpisać nazwę choroby zakaźne (żółtaczka zakaźna, AIDS, żółtaczka zakaźna B, gruźlica, żółtaczka zakaźna C, choroby weneryczne)?

29. Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na choroby Jeśli tak, proszę wskazać, na co i reumatyczne? kiedy

30. Czy był(a) Pan(i) już kiedyś operowany(-a)? Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy i z jakiego powodu

31. Czy dobrze zniósł (zniosła) Pan(i) znieczulenie?

32. Czy miał(a) Pan(i) przetaczaną krew? Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy i dlaczego

33. Czy występują inne dolegliwości? Jeśli tak, to jakie

34. Czy pali Pan(i) tytoń? Jeśli tak, to ile i od kiedy:

35. Czy pije Pan(i) alkohol? Jeśli tak, to w jakich ilościach i jak często

36. Czy zażywa Pan(i) środki uspokajające, nasenne, Jeśli tak, to w jakich ilościach i narkotyki? jak często

37. Kiedy ostatnio był(a) Pan(i) u kosmetyczki? Wpisać 2 miesiące temu

38. Kiedy ostatnio był(a) Pan(i) u fryzjera? Wpisać miesiąc temu

39. Pytania dotyczące kobiet: Jeśli tak, proszę wskazać tydzień Czy jest Pani w ciąży?

40. Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę? Wpisać 3 tygodnie temu

41. Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne?

Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta i wyrażamzgodę na leczenie. Niniejsza informacja dotycząca stanu zdrowia pacjenta obejmujewykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lubinnymi lekarzami poradni. O każdej zmianie stanu zdrowia lub przyjmowanych lekachpisemnie poinformuję lekarza.

................................................... .......................................................Anna Nowak Jan Kowalski 2023-10-27

............................................................................ Jan Kowalski 2023-10-27