Informacja o zaliczce na pokrycie kosztów nadzoru

INFORMACJA FinTech Solutions Sp. z o.o.

O PIERWSZEJ ZALICZCE WPŁACONEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU

za I półrocze 2023 roku

Nazwa instytucji płatniczej:

FinTech Solutions Sp. z o.o.

NIP: 9876543210

Numer wpisu do rejestru dostawców i wydawców pieniądza elektronicznego: KNF-RIP/2023/1234

Data rozpoczęcia działalności: 01.01.2020

Zaznaczyć właściwe pole w stosownym przypadku:

Instytucja świadcząca wyłącznie usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 6 ustawy(należy wypełnić poz. 2 z zastosowaniem stawki 0,05%, w przypadku gdy instytucja świadczy wyłącznie usługę płatniczą,o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 6 ustawy)

Instytucja świadcząca wyłącznie usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 7 ustawy(należy wypełnić poz. 2 z zastosowaniem stawki 0,1%, w przypadku gdy instytucja świadczy wyłącznie usługę płatniczą,o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 7 ustawy)

Instytucja świadcząca usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy(należy wypełnić poz. 2 z zastosowaniem stawki 0,15%, w przypadku gdy instytucja świadczy również inne usługi płatnicze,niewykonane w ramach tych usług płatniczych)

Poz. Wyszczególnienie Kwota w złotych*

1. Kwota transakcji płatniczych wykonanych przez daną krajową instytucję płatniczą,w tym także przez jej agentów, w pierwszych trzech miesiącach półrocza, za którejest wpłacana zaliczka **(bez uwzględnienia wartości z poz. 3) 15000000

2. Zaliczka na pokrycie kosztów nadzoru za dane półrocze(0,15% albo 0,1%) kwoty z poz. 1 w zaokrągleniu do pełnych złotych) 22500

3. Wartość obrotów związanych ze świadczeniem usługi, o której mowa w art. 3ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy, oraz wartość transakcji płatniczych wykonanychw ramach tych usług, wykonanych w pierwszych trzech miesiącach półrocza, zaktóre jest wpłacana zaliczka -

4. Zaliczka na pokrycie kosztów nadzoru za dane półrocze w związku ze świadcze-niem usługi, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy, lub transakcji płatni-czych wykonanych w ramach tych usług(0,005% kwoty z poz. 3 w zaokrągleniu do pełnych złotych) -

5. Całkowita kwota zaliczki wpłaconej na pokrycie kosztów nadzoru za danepółrocze(suma kwot z poz. 2 i 4) 22500

* W przypadku gdy dana pozycja nie ma zastosowania, należy wstawić znak „-”.

** Zaliczka jest wpłacana za to półrocze, w którego pierwszym dniu, odpowiednio 1 stycznia albo 1 lipca danego roku, krajo-wa instytucja płatnicza prowadziła działalność.

27.07.2023

Data realizacji przelewu kwoty z poz. 5

1) 2)

Sporządził: Zatwierdził:

Anna Kowalska 123 456 789 Jan Nowak 987 654 321

(imię i nazwisko oraz numer telefonu (imię i nazwisko oraz numer telefonuosoby sporządzającej informację) osoby zatwierdzającej informację)

Podpis Podpis

1) W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby sporządzającej; podpis tej osoby nie jest wymagany.

2) W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby zatwierdzającej, a dokument zostaje podpisany przez tę osobę podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP lub bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu.