Informacja o zaliczce na pokrycie kosztów nadzoru

INFORMACJA FinTech Solutions Sp. z o.o.

O ZALICZCE WPŁACONEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU

za I półrocze 2023 roku

Nazwa instytucji płatniczej:

FinTech Solutions Sp. z o.o.

[NIP]: 9876543210

Numer wpisu do rejestru dostawców i wydawców pieniądza elektronicznego: RIP.000123

Zaznaczyć właściwe pole w stosownym przypadku:

      Instytucja świadcząca usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy

      (należy wypełnić poz. 2 z zastosowaniem stawki 0,075%, w przypadku gdy instytucja świadczy również inne usługi płatnicze,

      niewykonane w ramach tych usług płatniczych)

 Poz.                                            Wyszczególnienie                                Kwota w złotych*

  1.     Kwota transakcji płatniczych wykonanych przez daną FinTech Solutions Sp. z o.o.,

       w tym także przez jej agentów, w II półroczu roku poprzedniego

       (bez uwzględnienia wartości z poz. 3)                                 15000000

  2.     Zaliczka na pokrycie kosztów nadzoru za I półrocze danego roku kalendarzowego

       (0,075%, 0,05% albo 0,025% kwoty z poz. 1 w zaokrągleniu do pełnych złotych)            11250

  3.     Wartość obrotów związanych ze świadczeniem usługi, o której mowa w art. 3

       ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy, oraz wartość transakcji płatniczych wykonanych

       w ramach tych usług, wykonanych w II półroczu roku poprzedniego                -

  4.     Zaliczka na pokrycie kosztów nadzoru za I półrocze danego roku kalendarzowego

       w związku ze świadczeniem usługi, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 4 lub

       5 ustawy, lub transakcji płatniczych wykonanych w ramach tych usług

       (0,0025% kwoty z poz. 3 w zaokrągleniu do pełnych złotych)                  -

  5.     Całkowita kwota zaliczki wpłaconej na pokrycie kosztów nadzoru za

       I półrocze danego roku kalendarzowego

       (kwota z poz. 2 albo poz. 4, albo suma kwot z poz. 2 i 4 – odpowiednio do zakresu świadczonych usług

       płatniczych)                                   11250

* W przypadku gdy dana pozycja nie ma zastosowania, należy wstawić znak „-”.

2024-01-15

Data realizacji przelewu kwoty z poz. 5

Sporządził: 1)                                              Zatwierdził: 2)

Anna Kowalska 123-456-789                             Jan Nowak 987-654-321

(imię i nazwisko oraz numer telefonu                 (imię i nazwisko oraz numer telefonu

osoby sporządzającej informację)                      osoby zatwierdzającej informację)

[PODPIS]                                                           [PODPIS]

(pieczątka i podpis)                                     (pieczątka i podpis)

1) W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby

    sporządzającej; podpis tej osoby nie jest wymagany.

2) W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby

    zatwierdzającej, a dokument zostaje podpisany przez tę osobę podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP lub

    bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu.