Informacja o zaliczce na pokrycie kosztów nadzoru

INFORMACJA FinTech Solutions Sp. z o.o.

O ZALICZCE WPŁACONEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU

za II kwartał 2024 roku

Nazwa instytucji płatniczej:

FinTech Solutions Sp. z o.o.

NIP: 9876543210

Numer wpisu do rejestru dostawców i wydawców pieniądza elektronicznego: RIP.0000.123.45

Zaznaczyć właściwe pole w stosownym przypadku:

Instytucja świadcząca wyłącznie usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 6 ustawy (należy wypełnić poz. 2 z zastosowaniem stawki 0,025%, w przypadku gdy instytucja świadczy wyłącznie usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 6 ustawy)

Instytucja świadcząca wyłącznie usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 7 ustawy (należy wypełnić poz. 2 z zastosowaniem stawki 0,05%, w przypadku gdy instytucja świadczy wyłącznie usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 7 ustawy)

Instytucja świadcząca usługę płatniczą, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy (należy wypełnić poz. 2 z zastosowaniem stawki 0,075%, w przypadku gdy instytucja świadczy również inne usługi płatnicze, niewykonane w ramach tych usług płatniczych)

Poz. Wyszczególnienie Kwota w złotych*

1. Kwota transakcji płatniczych wykonanych przez daną krajową instytucję płatniczą, w tym także przez jej agentów, w II kwartale danego roku kalendarzowego (bez uwzględnienia wartości z poz. 3) 15500000

2. Zaliczka na pokrycie kosztów nadzoru za II kwartał danego roku kalendarzowego (0,075%, 0,05 albo 0,025% kwoty z poz. 1 w zaokrągleniu do pełnych złotych) 1163

3. Wartość obrotów związanych ze świadczeniem usługi, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy, oraz wartość transakcji płatniczych wykonanych w II kwartale danego roku kalendarzowego -

4. Zaliczka na pokrycie kosztów nadzoru za II kwartał danego roku kalendarzowego w związku ze świadczeniem usługi, o której mowa w art. 3 ust. 1 pkt 4 lub 5 ustawy, lub transakcji płatniczych wykonanych w ramach tych usług (0,0025% kwoty z poz. 3 w zaokrągleniu do pełnych złotych) -

5. Całkowita kwota zaliczki wpłaconej na pokrycie kosztów nadzoru za II kwartał danego roku kalendarzowego (kwota z poz. 2 albo poz. 4 albo suma kwot z poz. 2 i 4 – odpowiednio do zakresu świadczonych usług płatniczych) 1163

* W przypadku gdy dana pozycja nie ma zastosowania, należy wstawić znak „-”.

2024-07-15

Data realizacji przelewu kwoty z poz. 5

Sporządził:1) Zatwierdził:2)

Anna Kowalska 123-456-789 Jan Nowak 987-654-321

(imię i nazwisko oraz numer telefonu (imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby sporządzającej informację) osoby zatwierdzającej informację)

(pieczątka i podpis) (pieczątka i podpis)

1) W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby sporządzającej; podpis tej osoby nie jest wymagany.

2) W przypadku składania informacji w postaci dokumentu elektronicznego wskazuje się imię i nazwisko osoby zatwierdzającej, a dokument zostaje podpisany przez tę osobę podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP lub bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu.