Informacja o substancjach czynnikach i procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym mutagennym lub reprotoksycznym

Załącz

WZÓR

INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANINACH, CZYNNIKACH LUB

INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANINACH, CZYNNIKACH LUB

PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM, MUTAGENNYM

LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM, MUTAGENNYM

LUB REPROTOKSYCZNYM

CZĘŚĆ OGÓLNA

A. DANE IDENTYFIKACYJNE

1. Nazwa pracodawcy:

Fabryka Mebli "Drewnex"

2. NIP: 1234567890

3. Adres pracodawcy (siedziba główna) – numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica, numer:

00-001 Warszawa, ul. Kwiatowa 1

Województwo: Mazowieckie Powiat: Warszawa Gmina: Warszawa

Telefon: 22 123 45 67 Faks: 22 123 45 68 E-mail: [email protected]

4. W przypadku gdy stały adres wykonywania pracy jest inny niż adres siedziby głównej pracodawcy:

Adres – numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica, numer:

05-001 Piaseczno, ul. Słoneczna 2

Województwo: Mazowieckie Powiat: Piaseczyński Gmina: Piaseczno

Telefon: 22 789 01 23 Faks: 22 789 01 24 E-mail: [email protected]

5. Dział gospodarki według PKD: 31.01.Z

2

B. SUBSTANCJE CHEMICZNE, ICH MIESZANINY ORAZ CZYNNIKI O DZIAŁANIU

RAKOTWÓRCZYM, MUTAGENNYM LUB REPROTOKSYCZNYM STOSOWANE LUB

UWALNIANE NA STANOWISKACH PRACY LUB PROCESY TECHNOLOGICZNE

O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

B.I. Substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym

Liczba osób ogółem zatrudnionych przy pracach z co najmniej jedną spośród substancji chemicznych

o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym wykazanych w poniższej tabeli:

mężczyzn¹⁾ 5, kobiet¹⁾ 2, w tym kobiet w wieku do 45 lat¹⁾ 1

Objaśnienie:

¹⁾ Należy podać liczby zatrudnionych przy pracach z co najmniej jedną substancją chemiczną o działaniu rakotwórczym,

mutagennym lub reprotoksycznym bez względu na stężenie/stężenia tych substancji na stanowisku pracy.

Liczba osób zatrudnionychprzy pracach w stężeniachpowyżej 0,1 wartości NDS lubliczba osób zatrudnionych –w przypadku gdy pomiarystężeń nie byłyprzeprowadzone (w tymw przypadku braku ustalonejwartości NDS)

Nazwa substancji chemicznej występującej w postaci własnej, jako zanieczyszczenie lub składnik innej substancji lub jako składnik mieszaniny²⁾ Liczba osób zatrudnionych przy pracach w stężeniach do 0,1 wartości NDS (włącznie) Numer identyfikacyjny substancji^{2, 3)} Lp. mężczyźni ogółem w wieku do 45 lat kobiety w tym ogółem w wieku do 45 lat mężczyźni

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Formaldehyd 123-456-7 2 1 1 0 0 0

2 Benzen 789-012-3 3 2 1 2 1 1

......

Objaśnienia do tabeli :

²⁾ W przypadku substancji zanieczyszczonych lub wieloskładnikowych umieszczonych w wykazie zharmonizowanej klasyfikacji

3

i oznakowania w Rozporządzeniu (WE) nr 1272/2008 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie klasyfikacji, oznakowania i pakowania substancji i mieszanin, zmieniającym i uchylającym dyrektywy 67/548/EWG i 1999/45/WE oraz zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 1907/2006 (Dz. Urz. UE L 353 z 31.12.2008, str. 1, z późn. zm.),

zwanego dalej „[SYGNATURA]”, w kolumnach 2 i 3 można podać odpowiednio nazwy i numery identyfikacyjne

tych substancji według wykazu. W takim przypadku przy określaniu liczby osób zatrudnionych (w kolumnach 4–9) należy

odnieść się do pomiarów i wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego,

mutagennego lub reprotoksycznego.

W przypadku substancji zanieczyszczonych lub wieloskładnikowych nieumieszczonych w wykazie zharmonizowanej

klasyfikacji i oznakowania w [SYGNATURA] oraz w przypadku mieszanin w kolumnach 2 i 3 należy podać

wyłącznie nazwy i numery identyfikacyjne substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub

reprotoksycznym, które spowodowały klasyfikację produktu jako rakotwórczego, mutagennego lub reprotoksycznego.

³⁾ Należy podać przynajmniej jeden z numerów, jeżeli są dostępne: [SYGNATURA]

B.II. Promieniowanie jonizujące

Liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące ogółem:

mężczyzn⁴⁾ 0, kobiet⁴⁾ 0, w tym kobiet w wieku do 45 lat⁴⁾ 0

Objaśnienie:

⁴⁾ Podane liczby muszą być zgodne z wykazanymi odpowiednio w kolumnach 3, 4, 5 poniższej tabeli.

Liczba osób zatrudnionych przy pracach z promieniowaniem jonizującym

Lp. Rodzaj czynnika mężczyźni ogółem kobiety w tym w wieku do 45 lat

1 2 3 4 5

1 Promieniowanie jonizujące 0 0 0

B.III. Procesy technologiczne związane z uwalnianiem substancji i mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Liczba osób ogółem zatrudnionych przy pracach z co najmniej jednym spośród procesów technologicznych zamieszczonych w wykazie procesów technologicznych w załączniku nr 1 do [SYGNATURA]:

mężczyzn⁵⁾ 2, kobiet⁵⁾ 0, w tym kobiet w wieku do 45 lat⁵⁾ 0

Objaśnienie:

⁵⁾ Należy podać liczby zatrudnionych przy pracach z co najmniej jednym z procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym wymienionych w załączniku nr 1 do [SYGNATURA] bez względu na stężenie/stężenia substancji będących przyczyną tego działania na stanowisku pracy.

4

Liczba osób zatrudnionych przy pracach w stężeniach powyżej 0,1 wartości NDS substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego lub mutagennego lub liczba osób zatrudnionych – w przypadku gdy pomiary stężeń nie były przeprowadzone (w tym w przypadku braku ustalonej wartości NDS)

Nazwa procesu technologicznego Liczba osób zatrudnionych przy pracach w stężeniach do 0,1 wartości NDS (włącznie) substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego lub mutagennego Lp. mężczyźni ogółem w wieku do 45 lat kobiety w tym ogółem w wieku do 45 lat mężczyźni

1 2 3 4 5 6 7 8

2 Spawanie 2 2 1 0 0 0

….. [SYGNATURA]

B.IV. Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym:

Stosowanie formaldehydu jest niezbędne do produkcji klejów używanych w procesie produkcji mebli. Spawanie jest niezbędne do łączenia metalowych elementów konstrukcyjnych.

C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY⁶⁾

Wykaz stanowisk pracy, na których są wykonywane prace z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym (bez względu na stężenie/stężenia tych substancji w środowisku pracy):

1. Stolarz

2. Spawacz

3. Lakiernik

4. Operator wózka widłowego

5. Magazynier

6. Kierowca

Objaśnienie:

⁶⁾ Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

5

D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący do informowania pracowników o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym?

[x] tak [ ] nie

Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach:

[x] instrukcja ustna [x] instrukcja pisemna [x] materiały szkoleniowe

2. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?

1) ograniczenie liczby pracowników pracujących z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym do najmniejszej możliwej liczby

[x] tak [ ] nie

2) stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych w celu zapobieżenia powstawaniu lub przedostawaniu się substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym do środowiska pracy lub w celu ograniczenia do minimum ich powstawania lub przedostawania się

[x] tak [ ] nie

3) odprowadzanie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania

[x] tak [ ] nie

4) stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji

[x] tak [ ] nie

5) stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii

[x] tak [ ] nie

6) stosowanie środków ochrony indywidualnej

[x] tak [ ] nie

7) wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne dotyczące bezpieczeństwa pracy

[x] tak [ ] nie

8) sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym

[x] tak [ ] nie

6

9) zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania, transportu i niszczenia odpadów zawierających substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym

[x] tak [ ] nie

10) zmniejszenie ilości substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym stosowanych w procesach produkcyjnych

[x] tak [ ] nie

11) zastąpienie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym stosowanych w procesach produkcyjnych mniej szkodliwymi dla zdrowia, a procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym procesami, w których takie czynniki nie występują

[ ] tak [x] nie

Jeżeli zaznaczono „tak”, należy krótko opisać na czym polegało zastąpienie (co i czym zastąpiono):

Brak zastąpienia.

12) wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia

[x] tak [ ] nie

13) przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników

[x] tak [ ] nie

14) oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym

[x] tak [ ] nie

Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika:

a) nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika:

Formaldehyd

b) wielkość ryzyka: [ ] małe [x] średnie [ ] duże

7

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA⁷⁾

A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY

Nazwa stanowiska pracy: Stolarz

Liczba stanowisk pracy danego typu: 3

Lokalizacja stanowiska: Hala produkcyjna

Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: Produkcja mebli

Liczba osób zatrudnionych na stanowisku pracy na wszystkich zmianach roboczych:

mężczyzn 3, kobiet 0, w tym kobiet w wieku do 45 lat 0

Substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym (wymienione w sekcji B.I. części ogólnej) lub promieniowanie jonizujące, lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (wymienione w sekcji B.III. części ogólnej) występujące na danym stanowisku pracy:

1. Formaldehyd

2. Pył drzewny

3. Hałas

Objaśnienie:

⁷⁾ Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

B. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM, MUTAGENNYM LUB REPROTOKSYCZNYM⁸⁾

Nazwa substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym wykazanej na stanowisku pracy:

Formaldehyd

Ocena narażenia:

1) droga narażenia:

inhalacyjna [x] przez skórę [ ]

2) średni czas narażenia: 4 godz. na zmianę roboczą, 220 dni na rok

3) czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?

tak [x] nie [ ]

4) nazwa substancji oznaczanej na stanowisku pracy⁹⁾

Formaldehyd

rodzaj metody analitycznej Chromatografia gazowa

a) nr Polskiej Normy PN-EN 16482:2015-07

b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą Brak

5) poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym

a) najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia 0,05 mg/m³, granice przedziału ufności od 0,04 mg/m³ do 0,06 mg/m³

b) najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia 0,1 mg/m³, granice przedziału ufności od 0,08 mg/m³ do 0,12 mg/m³

6) poziom narażenia na włókna azbestu, innych naturalnych włókien mineralnych, ogniotrwałych włókien ceramicznych

a) najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia Nie dotyczy włókien/cm³, granice przedziału ufności od Nie dotyczy włókien/cm³ do Nie dotyczy włókien/cm³

b) najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia Nie dotyczy włókien/cm³, granice przedziału ufności od Nie dotyczy włókien/cm³ do Nie dotyczy włókien/cm³

7) ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym (występującej w postaci własnej, jako zanieczyszczenie lub składnik innej substancji o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym lub jako składnik mieszaniny o działaniu rakotwórczym, mutagennym lub reprotoksycznym) wytwarzanej lub wykorzystywanej podczas pracy¹⁰⁾: 100 kg/rok

Objaśnienia:

⁸⁾ Należy wypełnić osobno dla każdej substancji chemicznej spośród wykazanych na stanowisku pracy (sekcja A. części szczegółowej).

⁹⁾ W przypadku gdy pomiary dotyczą tej samej substancji co wskazana powyżej, należy podać tę samą nazwę. W przypadku substancji zanieczyszczonych, wieloskładnikowych lub [SYGNATURA], jeżeli nazwa zmierzonej substancji będącej przyczyną działania rakotwórczego, mutagennego lub reprotoksycznego jest inna niż wykazana powyżej, należy podać nazwę zmierzonej substancji.

¹⁰⁾ W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji chemicznej należy podać wartość szacunkową.

C. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

Rodzaje występującego promieniowania jonizującego: Występujące typy źródeł promieniowania jonizującego:

– alfa  – izotopy  – wypełnić C1

– beta  – urządzenia  – wypełnić C2

– gamma  – naturalne  – wypełnić C3

–X 

– neutrony – alfa

Występujące rodzaje napromieniania

zewnętrzne  wewnętrzne: 

– droga oddechowa 

– droga pokarmowa 

Dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia

0 [SYGNATURA] [mSv]

Ogółem

Kobiety ogółem

Kobiety do 45 lat

Dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia

0 [SYGNATURA] [mSv] [SYGNATURA] [mSv]

Ogółem

Kobiety ogółem

Kobiety do 45 lat

C.1. IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)

[SYGNATURA] [SYGNATURA] [OKRES]

[SYGNATURA]

C.2. URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE

Brak Brak Brak

10

C.3. WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE

Brak Brak

Brak Brak

D. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROCESY TECHNOLOGICZNE O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM¹¹⁾

Nazwa procesu technologicznego związanego z uwalnianiem substancji i mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym według wykazu zamieszczonego w załączniku nr 1 do [SYGNATURA]:

Nie dotyczy

Ocena narażenia:

1) droga narażenia:

inhalacyjna [ ] przez skórę [ ]

2) średni czas narażenia: godz. na zmianę roboczą, dni na rok

W przypadku prac związanych z narażeniem przez skórę na działanie olejów mineralnych użytych wcześniej w silnikach spalinowych wewnętrznego spalania w celu smarowania i schładzania części ruchomych silnika wypełnić tylko pkt 3, w przypadku pozostałych procesów wypełnić pkt 4–6:

3) ilość zużytego oleju¹²⁾ kg/rok

4) czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu środowiska pracy substancji będącej przyczyną rakotwórczego lub mutagennego działania danego procesu technologicznego?

tak [ ] nie [ ]

5) nazwa substancji oznaczanej na stanowisku pracy

rodzaj metody analitycznej

a) nr Polskiej Normy

b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą Polską Normą

6) poziom narażenia na substancje chemiczne (w tym pyłowe) będącej przyczyną rakotwórczego lub mutagennego działania danego procesu technologicznego:

a) najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia mg/m³, granice przedziału ufności od mg/m³ do mg/m³

b) najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia mg/m³, granice przedziału ufności od mg/m³ do mg/m³

Objaśnienia:

¹¹⁾ Należy wypełnić osobno dla wszystkich procesów technologicznych wykazanych na danym stanowisku pracy (sekcja A. części szczegółowej).

¹²⁾ W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości zużytego oleju należy podać wartość szacunkową.

11