Formularz informacji o pomocy de minimis

Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 lipca 2020 r. (poz. 1234)

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013)

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu A1. Informacje dotyczące wnioskodawcy

ma być udzielona pomoc de minimis          1) niebędącego podmiotem, któremu ma być

                                           udzielona pomoc de minimis 2)

1) Identyfikator podatkowy 7590001234 podmiotu               1a) Identyfikator podatkowy 7590004321 wnioskodawcy3)

2) Jan Kowalski albo Firma "Przykładowa" Sp. z o.o.            2a) Jan Kowalski albo Firma "Przykładowa" Sp. z o.o.

3) ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa albo ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa    3a) ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa albo ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa

4) Identyfikator TERYT 1465014)

5) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością5)

6) Mały przedsiębiorca6)

7) 56.10.A7)

8) 2020-2022

9) Powiązania z innymi przedsiębiorstwami

Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, że:

a) jeden przedsiębiorca posiada większość praw głosu akcjonariuszy lub wspólników         tak      nie

drugiego przedsiębiorcy?

b) jeden przedsiębiorca ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu         tak      nie

zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorcy?

c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego             tak      nie

przedsiębiorca zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub zgodnie z jego

statutem?

d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego         tak      nie

przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi

akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie

kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?

e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej        tak      nie

poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?

W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej należy podać:

a) 7590005678 wszystkich powiązanych

z podmiotem przedsiębiorstw

b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej

w latach 2020-2022 minionych 3 lat wszystkim powiązanym

z podmiotem przedsiębiorstw8)

10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa lub połączenia z innym

przedsiębiorstwem, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorstwa, lub przekształcenia przedsiębiorstwa

Czy podmiot w latach 2020-2022 minionych 3 lat:

a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorstw?                tak      nie

b) przejął innego przedsiębiorstwa?                          tak      nie

c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa?                 tak      nie

d) powstał w wyniku przekształcenia przedsiębiorstwa?                tak      nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a lub b należy podać:

a) 7590008765 wszystkich

połączonych lub przejętych przedsiębiorstw

b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej

w latach 2020-2022 minionych 3 lat wszystkim połączonym

lub przejętym przedsiębiorstw8)

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c lub d należy podać:

a) 9876543210 przedsiębiorstwa

przed podziałem lub przekształceniem

b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej

w latach 2020-2022 minionych 3 lat przedsiębiorstwa

istniejącemu przed podziałem lub przekształceniem

w odniesieniu do działalności przejmowanej

przez podmiot8)

Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorstwo przed podziałem była

przeznaczona na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:

– łączną wartość pomocy de minimis udzielonej

w latach 2020-2022 minionych 3 lat przedsiębiorstwa przed

podziałem8)

– wartość rynkową przedsiębiorstwa przed podziałem

(w PLN)

– wartość rynkową podmiotu na moment podziału

(w PLN)

Strona 2 z 7

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc

de minimis 9)

1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowania           tak     nie

restrukturyzacyjnego?

2) Czy podmiot będący przedsiębiorstwem innym niż mikro-, mały lub średni- albo w przypadku,      tak     nie

o którym mowa w art. 4 ust. 7 rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013

w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej             nie dotyczy

do pomocy de minimis , będący każdym przedsiębiorstwem - znajduje się w sytuacji gorszej

niż sytuacja kwalifikująca się do oceny ratingowej typu B10)?

3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem

o udzielenie pomocy de minimis :

a) podmiot odnotowuje rosnące straty?                    tak    nie

b) obroty podmiotu maleją?                         tak    nie

c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub              tak    nie

niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?

d) podmiot ma nadwyżki produkcji?11)                   tak    nie

e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?           tak    nie

f) zwiększa się zadłużenie podmiotu?                   tak    nie

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?         tak    nie

h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się           tak    nie

lub jest ujemna?

i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności       tak    nie

w zakresie płynności finansowej?

Jeśli tak, należy wskazać jakie:

Strona 3 z 7

C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot,

któremu ma być udzielona pomoc de minimis

Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis , prowadzi działalność:

1) w sektorze produkcji produktów rybołówstwa i akwakultury12)?       tak     nie

2) w dziedzinie produkcji produktów rolnych wymienionych       tak     nie

w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych      tak     nie

wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa      tak     nie

i akwakultury12)?

5) Czy wnioskowana pomoc de minimis będzie przeznaczona na działalność wskazaną      tak     nie

w pkt 1–4?

6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lub 2: czy zapewniona jest      tak     nie

rozdzielność rachunkowa13) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną         nie dotyczy

w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis

(w jaki sposób)?

Strona 4 z 7

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów,

na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis

1) Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się             tak nie

zidentyfikować kosztów?

2) Jeśli tak, to czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej,            tak nie

podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis ?

3) Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę14) w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis

oraz pomocy de minimis na te same koszty.

Przeznaczenie

pomocy

Wartość otrzymanej pomocy

brutto

nominalna

Forma pomocy

Podstawa prawna udzielenia pomocy

szczegółowe

informacje

podstawowe

informacje

Podmiot

udzielający

pomocy

Dzień

udzielenia

pomocy

Lp.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Strona 5 z 7

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis , należy dodatkowo wypełnić

pkt 1–8 poniżej:

1) opis przedsięwzięcia

2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje

3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy

4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2

5) lokalizacja przedsięwzięcia

6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia

7) etapy realizacji przedsięwzięcia

8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia

E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji

Jan Kowalski                                            123456789

Prezes Zarządu                                2023-10-27 i podpis

Strona 6 z 7

1)

W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej, komplementariusz spółki komandytowej albo

komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, wspólnik jednoosobowej spółki z ograniczoną odpowiedzialnością albo akcjonariusz prostej spółki akcyjnej

lub inny podmiot, na który została przeniesiona odpowiedzialność podatkowa, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, podaje się informacje

dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku, oraz miejsce prowadzenia

działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności - imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki.

2)

Wypełnia się w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej, komplementariusz spółki komandytowej

albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, wspólnik jednoosobowej spółki z ograniczoną odpowiedzialnością albo akcjonariusz prostej spółki

akcyjnej lub inny podmiot, na który została przeniesiona odpowiedzialność podatkowa, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się

informacje dotyczące tego wspólnika, akcjonariusza albo komplementariusza lub osoby trzeciej, na którą przeniesiono odpowiedzialność podatkową).

3)

O ile posiada NIP.

4)

Wpisuje się numeryczne oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 26 listopada 2010 r. w sprawie szczegółowych

zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów

administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 228, poz. 1498).

5)

Opcjonalnie

6)

Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis . Jeżeli nie jest możliwe ustalenie jednej takiej działalności, podaje się

klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód.

7)

Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa,

jednostki samorządu terytorialnego.

8)

Podaje się wartość pomocy w walucie obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy

publicznej (Dz.U. z 2019 r. poz. 1077), rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi.

9)

Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis , do obliczenia wartości której konieczne jest ustalenie ich stopy

referencyjnej (tj. w formie takiej jak: pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona

na podstawie art. 37 ustawy z dnia 8 kwietnia 2000 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz.U.

z 2019 r. poz. 1640), oraz będących osobami fizycznymi, które na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęły prowadzenia

działalności gospodarczej.

10)

Ocena kredytowa ratingowa oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych.

Poziom odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski.

11)

Dotyczy wyłącznie producentów.

12)

Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów

rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000

(Dz.U.UE.L 354 z 28.12.2013).

13)

Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz

prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także na

określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U. z 2019 r. poz. 351), zasad

prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów.

14)

Wypełnia się zgodnie z Instrukcją wypełnienia tabeli w części D formularza.

Strona 7 z 7

Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza

Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów

kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis . Na

przykład jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z

realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do

objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis .

1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) – należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11

ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.

2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) – należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił

pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia

nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez

konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.

3. Podstawa prawna otrzymanej pomocy (kol. 3a i 3b)

Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną otrzymanej

pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach ta