Formularz informacji o pomocy de minimis

Załcznik nr 2

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym

Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) 2023/2832 z dnia 15 listopada 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis przyznawanej przedsiębiorstwom wykonującym usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym (Dz. Urz. UE L 2023/2832 z 20 listopada 2023)

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu                          A1. Informacje dotyczące wnioskodawcy   ma być udzielona pomoc de minimis          1)                       niebędącego podmiotem, któremu ma być                                              udzielona pomoc de minimis 2)

1) Identyfikator podatkowy 1234567890 podmiotu         1a) Identyfikator podatkowy 9876543210 wnioskodawcy3)

2) Jan Kowalski albo Firma XYZ podmiotu             2a) Anna Nowak albo Sklep ABC wnioskodawcy

3) ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa albo ul. Polna 2, 00-002 Warszawa      3a) ul. Słoneczna 3, 00-003 Warszawa albo ul. Leśna 4, 00-004 Warszawa   siedziby podmiotu                                           wnioskodawcy

4) Identyfikator gminy, w której podmiot   ma ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa albo siedzibę4)

5) Forma prawna podmiotu5)     Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością     Spółka akcyjna     Spółka komandytowa     Spółka jawna     inna (podać jaka)

6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.     uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108     Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26 czerwca 2014, str. 1, z późn. zm.)5)      mikroprzedsiębiorstwo      małe przedsiębiorstwo      średnie przedsiębiorstwo      duże przedsiębiorstwo

7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 września 2022 r. w sprawie Polskiej   Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. poz. 2197, z późn. zm.)6)

8) Data 1 stycznia 2023 podmiotu

Strona 1 z 8

9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami7)     Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:    a) jeden przedsiębiorca posiada większość praw głosu akcjonariuszy lub wspólników drugiego    tak      nie       przedsiębiorcy?    b) jeden przedsiębiorca ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu            tak      nie       zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorcy?    c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego                    tak      nie       przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub zgodnie z jego       dokumentami założycielskimi?    d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego                 tak      nie      przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi      akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie      kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?    e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej               tak      nie      poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?    W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej należy podać:

   a) identyfikator podatkowy 0987654321 wszystkich powiązanych       z podmiotem przedsiębiorców

   b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej       w 2022 wszystkim powiązanych       z podmiotem przedsiębiorcom8)

10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym     przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy, lub przekształcenia przedsiębiorcy    Czy podmiot w 2023:    a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?                         tak      nie

   b) przejął innego przedsiębiorcę?                                   tak      nie

   c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?                         tak      nie

   d) powstał w wyniku przekształcenia przedsiębiorcy?                         tak      nie    W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a lub b należy podać:    a) identyfikator podatkowy 1122334455 wszystkich       połączonych lub przejętych przedsiębiorców    b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej     w 2022 wszystkim połączonym     lub przejętym przedsiębiorcom8)    W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c lub d należy podać:    a) identyfikator podatkowy 5544332211 przedsiębiorcy       przed podziałem lub przekształceniem    b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej       w 2022 przedsiębiorcy       istniejącemu przed podziałem lub przekształceniem       w odniesieniu do działalności przejmowanej przez podmiot8)    Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem była    przeznaczona na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:    – łączną wartość pomocy de minimis udzielonej     w 2022 przedsiębiorcy przed    podziałem8)

   – wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem

   – wartość kapitału podmiotu na moment podziału

Strona 2 z 8

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc   de minimis 9)

1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem          tak     nie    upadłościowym?

2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro-, mały lub średni - znajduje się      tak     nie                                                 10)    w sytuacji gorszej niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B- ?                                                nie dotyczy

3) Czy w odniesieniu do 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem    o udzielenie pomocy de minimis :    a) podmiot odnotowuje rosnące straty?                tak     nie

   b) obroty podmiotu maleją?                       tak     nie    c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub             tak     nie     niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?    d) podmiot ma nadwyżki produkcji11)?              tak     nie

   e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?         tak     nie

   f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu?             tak     nie

   g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?       tak     nie

   h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się        tak     nie       lub jest zerowa?    i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności      tak     nie     w zakresie płynności finansowej?    Jeśli tak, należy wskazać jakie:

Strona 3 z 8

C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot,    któremu ma być udzielona pomoc de minimis Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis , prowadzi działalność:

1) w sektorze produkcji podstawowej produktów rybołówstwa i akwakultury12)?     tak     nie

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych         tak     nie   w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych      tak     nie   wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa     tak     nie          12)   i akwakultury ?

5) Czy wnioskowana pomoc de minimis będzie przeznaczona na działalność wskazaną      tak     nie   w pkt 1–4?

6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lub 2: czy zapewniona jest    tak     nie            13)   rozdzielność rachunkowa      uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną   w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis    nie dotyczy   (w jaki sposób)?

Strona 4 z 8

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów,    na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis

1) Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się            tak  nie   zidentyfikować kosztów?

2) Jeśli tak, to czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej,              tak  nie   podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis ?

3) Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę14) w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis   oraz pomocy de minimis na te same koszty.

Przeznaczenie         pomocy

Wartość otrzymanej pomocy     brutto     nominalna     Forma pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy      szczegółowe      informacje      podstawowe      informacje    udzielający    Podmiot    pomocy    udzielenia    pomocy     Dzień      Lp.

1     2      3       4         5              6                                      5b                                      5a                                      4                                     3b                                     3a                                     2                                     1 1                                                       2                                           3                               4                                 5                                   6                                     7                                       8                                         9                                           10

Strona 5 z 8

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis , należy dodatkowo wypełnić pkt 1–8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia

2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje

3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy

4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2

5) lokalizacja przedsięwzięcia

6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia

7) etapy realizacji przedsięwzięcia

8) data 31 grudnia 2024 realizacji przedsięwzięcia

Strona 6 z 8

E. Informacja dotycząca rekompensaty otrzymanej z tytułu świadczenia usługi w ogólnym    interesie gospodarczym w odniesieniu do tej samej usługi, w związku z którą podmiot ubiega    się o pomoc de minimis

Czy podmiot otrzymał rekompensatę15) z tytułu świadczenia usługi        tak    nie w ogólnym interesie gospodarczym w odniesieniu do tej samej usługi, w związku z którą ubiega się o pomoc de minimis ?

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej należy wskazać:

  a) w związku z jaką usługą świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym została udzielona rekompensata16)?

  b) czy rekompensata została udzielona na warunkach określonych         tak    nie     w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 360/2012 z dnia 25 kwietnia 2012 r.     w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii     Europejskiej do pomocy de minimis przyznawanej przedsiębiorstwom     wykonującym usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym     lub rozporządzeniu Komisji (UE) 2023/2832 z dnia 15 listopada 2023 r. w sprawie     stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej     do pomocy de minimis przyznawanej przedsiębiorstwom wykonującym      usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym?

F. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji

Jan Kowalski                                          123456789

Dyrektor                                            24 stycznia 2024 i podpis

Strona 7 z 8

1)   W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, spółki partnerskiej albo spółki komandytowej, komplementariusz spółki komandytowej albo spółki komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, wspólnik spółki jawnej albo akcjonariusz spółki akcyjnej lub inny podmiot, na który została przeniesiona odpowiedzialność podatkowa, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku, oraz adres działalności, a w przypadku braku nazwy i adresu działalności - imię i nazwisko oraz adres wszystkich wspólników tej spółki.

2)   Wypełnia się w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, spółki partnerskiej albo spółki komandytowej, komplementariusz spółki komandytowej albo spółki komandytowo-ak