Informacja roczna dla osoby ubezpieczonej

INFORMACJA ROCZNA DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ

I. DANE ORGANIZACYJNE

01. INF-001/2024

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

01. 8765432109 02. 1234567890

•lllllllllllll• 04 2023-01-01 - 2023-12-31 05. INF-002/2024 1

• l • llllllll•

06. Kowalski :�: =--� O'rpi'l • llllllllll • °".t sty wp� • 07. Jan �

•llll Ll ll I lll I l I I I l I • • [i ll I lll I lll I l •

08 Firma Przykładowa Sp. z o.o. 09 2023-01-01 - 2023-12-31

•llllllllllllllllllllllllll••lllllll•

III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01. Nowak

•llllllllllllllllllll

•l lllllllllllllllllll• □ • llllllllll •

02. Anna 03. 2023-01-01 - 2023-12-31 04 95031212345

2023-01-01 - 2023-12-31 ' lIlW (2023-01-01 - 2023-12-31)

III. B. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE 02.INF-003/2024 03. 2023-01-01 - 2023-12-31

UBEZPIECZENIE EMERYTALNE RENTOWE CHOROBOWE WYPADKOWE

PODSTAWA 05. 06. 07.

WYMIARU SKŁADKI SKŁADKI zł gr zł gr zł gr

' l I l • ' I I l l !� l •

FINANSOWANE PRZEZ:

8. 35000,00 09. 5000,00 10. 2000,00 11. 1000,00

' ll I • ' lll lłz Igl., • • lzi !gil 21

ubezpiKZOflych 13. 17500,00 14. 2500,00

'' llll ll lzlz11lg:l •• '' llll ll llłzłz IIggl· •• 12

płatnika składek lzt �grl 16. 17500,00 17. 2500,00 18. 1000,00

budżet pań.stwa 0. 21. 0 22. 0

PFRON2) !g:l 4. 25. 0 2 6. 0

g; łz g,

' lll Iz' •

Koścleln Fundusz zł

'l '

28 2023-01-01 - 2023-12-31

lz1 !grl

29. 2023-01-01 - 2023-12-31 ll ln•l • 30. 2023-01-01 - 2023-12-31 lll lłz b,l •

III. C. ZESTAWIENIE NALEŻNYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ' l l l l l !s,[] ' • l ll�·, l •

01. 2023-01-01 - 2023-12-31 21 04. 2023-01-01 - 2023-12-31

02 2023-01-01 - 2023-12-31 • lll l,..Ig,l • ' l l l Igl, •

finansowanei przez płatnika składek >) bezpośrednio do ZUS .., g l:! 03 2023-01-01 - 2023-12-31 05. 2023-01-01 - 2023-12-31 o � w .: • l ll l Iglr • 7 , 21

III. D. ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ I WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK N w I • Il• l ' a, l• :::, 01. - �• 02. • ► 8 8 ;5" 03. • 04. w (,) .. o 0 w z i:!

INFORMACJA ROCZNA OLA OSOBY UBEZPIECZONEJ III. E. KWOTA PRZYCHODU WYPŁACONEGO W DANYM MIESIĄCU, ALE NALEŻNEGO ZA INNY ROK KALENDARZOWY, KTÓRY STANOWIŁ PODSTAWĘ WYMIARU SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA EMERYTALNE I RENTOWE 01 0 ••••• 03. 0 • ••• L 05. 0 •••• • III. F. KWOTA PRZYCHODU WYPŁACONEGO W DANYM MIESIĄCU, ALE NALEŻNEGO ZA INNY ROK KALENDARZOWY, KTÓRY STANOWIŁ PODSTAWĘ WYMIARU SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE WYPADKOWE O1. 0 •l•• • 03. 0 ••• • � 05. 0 •••• • III. G. KWOTA PRZYCHODU WYPŁACONEGO W DANYM MIESIĄCU, OBOK WYNAGRODZENIA ZA CZAS NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, ZASIŁKU CHOROBOWEGO, MACIERZYŃSKIEGO, OPIEKUŃCZEGO, ŚWIADCZENIA REHABILITACYJNEGO, KTÓRY W OKRESIE POBIERANIA TEGO WYNAGRODZENIA LUB ZASIŁKU NIE STANOWIŁ PODSTAWY WYMIARU SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA EMERYTALNE I RENTOWE 01. 0 III. H. KWOTA PRZYCHODU WYPŁACONEGO W DANYM MIESIĄCU, OBOK WYNAGRODZENIA ZA CZAS NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, ZASIŁKU CHOROBOWEGO, MACIERZYŃSKIEGO, OPIEKUŃCZEGO, SWIADCZENIA REHABILITACYJNEGO, KTÓRY W OKRESIE POBIERANIA TEGO .• • ... WYNAGRODZENIA LUB ZASIŁKU NIE STANOWIŁ PODSTAWY WYMIARU SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA EMERYTALNE I RENTOWE I KTÓRY JEST NALEŻNY ZA INNY ROK KALENDARZOWY 01. 0 r - 03. 0 ••• 05 0 ..."' z • ••• • 2" III. I. OKRESY WYKONYWANIA PRACY NAUCZYCIELSKIEJ ◄i �"' "' 01. - 02. • m ;, ► I • I • I • • • • -• • I LI • • • • • 04. 05. • 8., "' o I • I • I • • • • -• • I • I • • • • � III. J. OKRESY WYKONYWANIA PRACY NAUCZYCIELSKIEJ - KARTA NAUCZYCIELA S} tł 01 - 02. • 5 o "'z � 04 05 . • • • I • I • • • • -• • I • I • • , • IV. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01. 2024-03-15 • • -I • • • • n 02. Jan Kowalski Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne oraz pieczątka ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 1> 87051254321 2) Brak 3> •> Brak •> Brak Skład: Pohgrafia ZUS/W-wa; zam. 2082124