Cofnięcie zgody na świadczenie

Prawo: medyczne
Kategoria: notatka
Klucze: cofnięcie zgody, decyzja, leczenie, notatka, oświadczenie, pacjent, świadczenie medyczne

Dokument 'Cofnięcie zgody na świadczenie' jest niezbędny w sytuacji, gdy osoba chce wycofać swoją zgodę na otrzymywanie określonych usług lub świadczeń. Zawiera informacje dotyczące sposobu złożenia cofnięcia zgody oraz określa konsekwencje takiego działania. Przed złożeniem cofnięcia warto dokładnie przeczytać dokument oraz upewnić się, że wykonuje się procedurę zgodnie z wymogami prawymi.

..........................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

COFNIĘCIE ZGODY PRZEZ PACJENTA

(NOTATKA)

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Nr PESEL pacjenta: 92051212345

Wyżej wymieniona pacjentka cofnęła wcześniej wyrażoną zgodę na udzielenie jej świadczenia polegającego na:

......................................................................................................................................................

założeniu plomby światłoutwardzalnej na ząb 26.

Pacjentka cofnęła zgodę, wychodząc z gabinetu pomimo zaproszenia do ułożenia się na fotelu. Nadto przed wyjściem oświadczyła, że zmieniła zdanie i nie wyraża zgody na udzielenie ww. świadczenia.

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

15.03.2024 r.

Anna Kowalska

(podpis)

Po złożeniu cofnięcia zgody zaleca się zachować kopię dokumentu dla własnego potwierdzenia. Warto także skonsultować się z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie kwestie związane z cofnięciem zgody są jasne i zgodne z obowiązującymi przepisami.