Protokół przyjęcia wyjaśnień poszkodowanego

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

                                                      2023-10-27, dnia 27.10.2023 r.

DOKUMENT PRZYJĘCIA WYJAŚNIEŃ ODPOSZKODOWANEGO

W dniu 2023-10-26 niżej wymieniona osoba:

1) Jan Kowalski Przewodniczący Komisji 2) Anna Nowak Członek Komisji 3) Piotr Wiśniewski Członek Komisji 4) Maria Zielińska Sekretarz Komisji

przyjęła od POSZKODOWANEGO:

1) imię i nazwisko Tomasz Malinowski 2) imię ojca Andrzej 3) nr PESEL 92051201234 4) data i miejsce urodzenia 1992-05-12 Warszawa 5) adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 6) numer i seria dowodu osobistego wydanego przez Prezydenta m. st. Warszawy ABC123456 7) data wstąpienia do służby 2018-09-15 8) jednostka organizacyjna, w której poszkodowany pełni służbę na stałe Komenda Miejska Policji w Warszawie ul. Policyjna 1, 00-002 Warszawa 9) stopień służbowy Sierżant 10) stanowisko Kierowca

następujące wyjaśnienia: W dniu 2023-10-26, około godziny 14:00, podczas pełnienia służby patrolowej na ulicy Marszałkowskiej w Warszawie, zostałem potrącony przez samochód osobowy marki Ford Fiesta, koloru niebieskiego, o numerach rejestracyjnych WX12345. W wyniku zdarzenia doznałem urazu lewego kolana. Samochód, który mnie potrącił, odjechał z miejsca zdarzenia. Nie udało mi się zapamiętać rysopisu kierowcy. Zostałem przewieziony do szpitala, gdzie udzielono mi pomocy medycznej. W związku z powyższym, proszę o wszczęcie postępowania w sprawie ustalenia sprawcy zdarzenia oraz przyznania mi stosownych świadczeń odszkodowawczych.

(podpis poszkodowanego)

Jan Kowalski Anna Nowak Piotr Wiśniewski Maria Zielińska

(podpisy członków komisji powypadkowej albo osób, o których mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. 616, z późn. zm.), wykonujących czynności wymienione w art. 20 ust. 1 pkt 3 tej ustawy)