Karta do głosowania nad układem

KARTA DO GŁOSOWANIA W POSTĘPOWANIU O ZATWIERDZENIE UKŁADU

A. DŁUŻNIK

A.1. Imię i nazwisko, numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dłużnika, nieposiadającego numeru PESEL/nazwa ze wskazaniem numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym albo numeru w rejestrze zagranicznym; w przypadku braku wskazanych danych należy podać inne dane umożliwiające jednoznaczną identyfikację dłużnika

Jan Kowalski, Firma "Kowalski Sp. z o.o.", 85031205678, 5252525252

A.2. Miejsce zamieszkania ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa albo siedziba

A.3. Adres (nazwa ulicy, nr domu, numer lokalu, kod ul. Kwiatowa 12/5, 00-000 Warszawa pocztowy, poczta)

A.4. W przypadku gdy dłużnikiem jest osoba prawna, spółka osobowa albo inna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną – imiona i nazwiska reprezentantów, w tym likwidatorów, jeżeli są ustanowieni

Anna Nowak Prezes Zarządu Pojedynczo

A.5. W przypadku spółki osobowej – imiona i nazwiska oraz miejsce zamieszkania wspólników odpowiadających za zobowiązanie spółki bez ograniczenia całym swoim majątkiem

B. WIERZYCIEL

B.1. Imię i nazwisko głosującego wierzyciela, numer PESEL, a w przypadku jego braku inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację albo nazwę głosującego wierzyciela, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku jego braku – inne dane umożliwiające jego identyfikację

Adam Wiśniewski, 70051512345

B.2. Treść głosu (zakreślić właściwy kwadrat)

ZA UKŁADEM PRZECIW UKŁADOWI

B.3. Kwota wierzytelności głosującego wierzyciela

15 000,00 PLN

B.4. Miejsce zamieszkania albo ul. Słoneczna 5, 80-000 Gdańsk siedziba

B.5. Adres wierzyciela (nazwa ulicy, nr domu, numer lokalu, kod pocztowy, ul. Słoneczna 5/2, 80-000 Gdańsk poczta)

B.6. W przypadku gdy wierzyciel jest spółką osobową albo inną jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną – imiona i nazwiska reprezentantów, w tym likwidatorów, jeżeli są ustanowieni

Piotr Zieliński Dyrektor Pojedynczo

B.7. Grupa obejmująca kategorię interesu, jeżeli zostały przewidziane, do której został zaliczony głosujący wierzyciel

B.7.1. 1 B.7.2. Wierzyciele z tytułu dostaw

B.8. Kwota wierzytelności, co do której wymagana jest zgoda wierzyciela na objęcie układem na podstawie art. 151 ust. 2 i 3 ustawy z 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz.U. z 2020 r. poz. 1228, z późn. zm.)

15 000,00 PLN

B.9. Czy wierzyciel wyraża zgodę TAK na objęcie wierzytelności układem NIE (zakreślić właściwy kwadrat)

B.10. Suma wierzytelności objętych B.11. 2023-10-27 układem

15 000,00 PLN

C. Pełna treść propozycji układowych z jednoznacznym wskazaniem, które z propozycji dotyczą głosującego wierzyciela

1. Spłata 50% wierzytelności w ciągu 6 miesięcy.

2. Spłata 100% wierzytelności w ciągu 2 lat.

3. Zamiana wierzytelności na udziały w spółce.

D. NADZORCA UKŁADU

D.1. Imię i nazwisko/nazwa Kancelaria Restrukturyzacyjna "Nowak i Wspólnicy"

D.2. Numer licencji albo numer 0000000 w Krajowym Rejestrze Sądowym spółki Maria Nowak 12345 – Doradca restrukturyzacyjny pełniącej funkcję nadzorcy układu

D.3. Adres do korespondencji (nazwa ul. Polna 1, 30-000 Kraków ulicy, nr domu, numer lokalu, kod pocztowy, poczta)

D.4. Numer telefonu 123456789

D.5. Adres poczty elektronicznej [email protected]

E. Podpis wierzyciela/osób uprawnionych do jego F. 2023-10-27 reprezentowania/pełnomocnika

POUCZENIA:

1. W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie – należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce.

2. Niewypełnione pola należy zakreślić.

3. Kwoty wierzytelności w walucie obcej, na potrzeby postępowania restrukturyzacyjnego, podawane są w walucie polskiej po przeliczeniu według średniego kursu walut obcych w Narodowym Banku Polskim.

4. W przypadku gdy kartę do głosowania podpisał pełnomocnik, do karty dołącza się pełnomocnictwo. Uprawnienie do podpisania karty do głosowania albo do udzielenia pełnomocnictwa wykazuje się odpisem lub wydrukiem z odpowiedniego rejestru. W przypadku gdy wierzyciel nie dołączył odpisu lub wydruku, dłużnik może pozyskać odpis lub wydruk z odpowiedniego rejestru.