Oświadczenie o dochodach dla celów pomocy społecznej

Anna Kowalska / прізвище і ім’я: ...................................................

dane kontaktowe / контактні дані: ul. Słoneczna 12/3, 00-000 Warszawa

Numer 555-123-456 / Номер телефону: ...............................................

Warszawa, 15.03.2023………………………

Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie

ul / вул. Krakowska 25, 30-000 Kraków

Informacja obywatela Ukrainy o uzyskaniu dochodu podczas pobierania zasiłku celowego/stałego/okresowego. / Інформація громадянина/-ки України про отримання доходу під час виплачування йому/їй цільової / постійної / тимчасової соціальної допомоги.

Stosownie do art. 109 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1265 z późn. zm.), informuję, że / Відповідно до ст. 109 закону Про соціальну допомогу від 12 березня 2004 р. (Вісник законів за 2022 р., поз. 1265 із змінами), повідомляю, що:

I. w dniu/ (wkazać datę) 10.02.2023 uzyskałem dochód z tytułu / я отримав/-ла дохід з (wkazać źródło dochodu) umowy zlecenia

Suma miesięcznych przychodów z miesiąca/ Сума місячних надходжень за місяць (wkazać miesiąc) luty 2023 r., czyli z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o (np. zasiłek celowy) wynosi / luty 2023 р., тобто місяць, що передує місяцю подачі клопотання na отримання соціальної допомоги (naприклад, цільової допомоги), становить: ....................................... 2500 zł / злотих.

1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych i koszty uzyskania przychodu / щомісячний податок на доходи фізичних осіб та витрати на отримання доходу (валові витрати) : 200 zł

2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach / внески на медичне страхування, визначене положеннями про медичне страхування, що фінансується за рахунок державних коштів та на соціальне страхування, визначене в окремих нормативних актах: 150 zł

3) kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób розмір аліментів, наданих іншим особам: 0 zł

Mam świadomość, że do wyżej wymienionego dochodu nie wlicza się / Мені відомо, що до вищезгаданого доходу не включається:

1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego/ одноразова грошова соціальна допомога;

2) zasiłku celowego / цільова допомога;

3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty / матеріальна допомога соціального або заохочувального характеру, що надається на підставі положень про систему освіти;

4) wartości świadczenia w naturze / вартість допомоги, наданої в натуральній формі;

5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych / допомога, на яку має право безробітний за виконання суспільно корисної праці, відповідно до положень про сприяння зайнятості та про установи ринку праці;

6) dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego / дохід, отриманий від площі сільськогосподарських угідь менше 1 перерахункового га;

7) świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 4 listopada 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2022 r. poz. 615 z późn. zm.) / допомога на виховання дитини, визначена в законі від 4 listopada 2016 року Про допомогу держави у вихованні дітей (Вісник законів за 2022 р., поз. 615 зі змінами);

8) świadczenia pieniężnego, o którym mowa w art. 16 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990 z późn. zm.) / грошова допомога, передбачена ст. 16 закону від 7 września 2007 р. Про карту поляка (Вісник законів за 2021 р., поз. 1990 зі змінами);

9) świadczenia pieniężnego przyznawanego na podstawie art. 11a ustawy z dnia 22 lutego 1995 r. o grobach weteranów walk o wolność i niepodległość Polski (Dz. U. poz. 1171) / грошова допомога, що надається на підставі ст.11a закону від 22 lutego 1995 року Про могили ветеранів, що віддали своє життя за свободу і незалежність Польщі (Вісник законів, поз. 1171) ;

10) nagrody specjalnej Prezesa Rady Ministrów przyznawanej na podstawie art. 13 ustawy z dnia 8 sierpnia 1996 r. o Radzie Ministrów (Dz. U. z 2022 r. poz. 1188, 1562 i 2180) / спеціальна нагорода Голови Ради міністрів, що надається відповідно до ст.13 закону

11) від 8 sierpnia 1996 р. про Раду Міністрів (Вісник законів за 2022 р., поз. 1188, 1562 і 2180);

12) pomocy finansowej przyznawanej repatriantom, o której mowa w ustawie z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2021 r. poz. 2042) / грошова допомога, яка надається репатріантам, про яку йдеться в законі від 9 listopada 2000 р. Про репатріацію (Вісник законів за 2021 р., поз. 2042) ;

13) środków finansowych przyznawanych w ramach działań podejmowanych przez organy publiczne, mających na celu poprawę jakości powietrza lub ochronę środowiska naturalnego / кошти, надані в рамках діяльності органів державної влади, спрямовані на покращення якості повітря або охорону навколишнього середовища;

14) zwrotu kosztów, o których mowa w art. 320 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082) / відшкодування витрат, про які йдеться у ст. 320 закону від 14 grudnia 2016 р. - Закон про освіту (Законодавчий вісник за 2021 р., поз. 1082);

15) rodzinnego kapitału opiekuńczego, o którym mowa w ustawie z dnia 16 listopada 2021 r. o rodzinnym kapitale opiekuńczym (Dz. U. poz. 2270) / сімейний опікунський капітал, про який йдеться у законі від 16 listopada 2021 року Про сімейний опікунський капітал (Вісник законів, поз. 2270);

16) dofinansowania obniżenia opłaty rodzica za pobyt dziecka w żłobku, klubie dziecięcym lub u dziennego opiekuna, o którym mowa w art. 51 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2022 r. poz. 536, 1083, 1315 i 1386) / часткове фінансування батьківської оплати за перебування дитини в яслах, дитячому клубі або z денnym вихователем, про яке йдеться у ст. 51 закону від 4 lutego 2011 р. Про догляд за дітьми віком до 3 років (Вісник законів за 2022 р., поз. 536, 1083, 1315 та 1386) ;

17) kwotę dodatku energetycznego, o którym mowa w art. 78a ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.) / розмір субсидії на електроенергію, про яку йдеться у ст.78a закону від 10 kwietnia 1997 р. - Закон про енергетику (Вісник законів від 2022 р., ст. 1385 із змінами);

18) kwotę dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 23 października 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2021 r. poz. 2041) / розмір страхового додатку, про який йдеться у ст.2 закону від 23 października 2021 року про Страховий додаток (Вісник законів за 2021 р., п. 2041) .

II. w dniu/(wkazać datę) - uzyskałem dochód z tytułu pozarolniczej działalności gospodarczej/ я отримав/-ла дохід з несільськогосподарської діяльності : "Kwiaciarnia Róża" NIP/ 123-456-78-90

1) opodatkowanej podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych./ оподаткованої прибутковим податком з фізичних осіб на умовах, визначених в положеннях про податок на доходи фізичних осіб.

Przychód z tej działalności w kwocie / Дохід від цієї діяльності в сумі 5000 zł /злотих jest pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach. / за вирахуванням витрат на отримання доходу, сплаченого податку, встановленого в законодавстві про податок на прибуток з фізичних осіб і внесків на медичне страхування, визначених у положеннях про державні медичні послуги що фінансуються з державних коштів, пов'язаних з веденням цієї діяльності, та внесків на соціальне страхування, що утримуються з доходów, не включених до витрат на отримання доходу, визначених в окремиch правилах.

Wymieniony wyżej dochód z działalności gospodarczej dochód - z zatem kwota dochodu z działalności gospodarczej wykazana w zeznaniu podatkowym złożonym za/ Вищезгаданий дохід від підприємницької діяльності - тобто сума доходу з підприємницької діяльності, вказана в податковій декларації, поданій за 2022 r./рік - czyli za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których prowadziłem działalność - wynosi / - тобто за попередній календарний рік, в перерахунку na кількість місяців, протягом яких я займався підприємницькою діяльністю – становить 4000 zł.

2) opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną – czyli / оподаткованої за принципами, встановленими положеннями про єдину ставку прибуткового податку з окремих доходів, отриманих фізичними особами, - доходом вважається задекларована сума, тобто 3000 zł / злотих.

Pouczenie:

W sytuacji, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. /

Пояснення:

У випадку, коли платник податку поєднує доходи, отримані з господарської діяльності з іншими доходами, або розраховує податки спільно з дружиною/чоловіком, належnym податком вважається податок, що обраховується в такій пропорції як співвідношення доходу платника податку з несільськогосподарської діяльності, вказаного в податкових деклараціях, до сумы усіх доходів вказаних в податкових деклараціях.

Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej - w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości / Розмір доходу з несільськогосподарської діяльності - у разі здійснення діяльності, оподатковуваної на засадах, передбачених положеннями про податок на доходи фізичних осіб, визначається на підставі довідки, виданої керівником компетентної податкової установи, що містить інформаcję про суму:

1) przychodu / доходу;

2) kosztów uzyskania przychodu / витрат на отримання цього доходу (валових витрат);

3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania / різниці між доходом і витратами на його отримання (валовими витратами);

4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza / доходів з інших джерел, ніж несільськогосподарська господарська діяльність,

5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne / утриманих з доходу внесків на соціальне страхування;

6) należnego podatku / податку до сплаty;

7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej / відрахованих від податку внесків на медичне страхування, пов'язаних з веденням несільськогосподарської господарської діяльності.

Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. / Розмір доходу від несільськогосподарської господарської діяльності у разі здійснення підприємницької діяльності на засадах, визначених положеннями про єдину ставку прибуткового податку з окремих доходів, отриманих фізичними особами, визначається на підставі довідки, виданої керівником компетентної податкової установи з інформацією про форму оподаткування та на підставі підтвердження сплати внесків до Установи соціального страхування.

III. W miesiącu/ У місяці - r. uzyskałem dochód z tytułu posiadania gospodarstwa rolnego o powierzchni / - р. я отримав дохід за рахунок приналежних мені сільськогосподарських угідь площею 0 ha przeliczeniowych. / перерахункових (конвертованих) га. Z jednego hektara przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 0 zł / З одного конвертованого гектара я отримую щомісячний дохід у розмірі 0 злотих.

Mam świadomość, że dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się./ Мені відомо, що дохід з несільськогосподарської господарської діяльності та з конвертованих га, а також з інших джерел сумується.

W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. / У разі отримання доходу в іноземній валюті, розмір цього доходу визначається за середнім курсом Національного банку Польщі на дату прийняття адміністративного рішення про соціальну допомогу.

Podpis wnioskodawcy i data / Підпис заявnika та дата 15.03.2023

Zostałem pouczony, że/ Мене проінформовано, що:

- Osoby i rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie, o każdej zmianie w ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do przyznania świadczeń. / Особи та сім’ї, які отримують соціальну допомогу, зобов’язані негайно повідомляти орган, який надає допомогу, про будь-які зміни їхнього особистого, доходного та матеріального становища, якщо це впливає на підставу призначення допомоги.

- Osoby i rodziny korzystające z pomocy społecznej są obowiązane do współdziałania z pracownikiem socjalnym w rozwiązywaniu ich trudnej sytuacji życiowej. / Особи та сім’ї, які отримують соціальну допомогу, зобов’язані співпрацювати з соціальним працівnikiem у вирішенні їх складної життєвої ситуації.

- W przypadku stwierdzenia przez pracownika socjalnego marnotrawienia przyznanych świadczeń, ich celowego niszczenia lub korzystania w sposób niezgodny z przeznaczeniem bądź marnotrawienia własnych zasobów finansowych może nastąpić ograniczenie świadczeń, odmowa ich przyznania albo przyznanie pomocy w formie świadczenia niepieniężnego / Якщо соціальний працівник виявить, що надана допомога марнується, навмисно знищується або використовується у спосіб, що не відповідає цільовому використанню, допомога може бути обмежена або відкликана, крім того може бути відмовлено у її наданні або замінено допомогою у безготівковій формі.

Brak współdziałania osoby lub rodziny z pracownikiem socjalnym lub asystentem rodziny, o którym mowa w przepisach o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, w rozwiązywaniu trudnej sytuacji życiowej, odmowa zawarcia kontraktu socjalnego, niedotrzymywanie jego postanowień, nieuzasadniona odmowa podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej przez osobę bezrobotną lub nieuzasadniona odmowa podjęcia lub przerwania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac interwencyjnych, robót publicznych lub prac społecznie użytecznych, o których mowa w przepisach o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, lub nieuzasadniona odmowa podjęcia leczenia odwykowego w zakładzie lecznictwa odwykowego przez osobę uzależnioną mogą stanowić podstawę do odmowy przyznania świadczenia, uchylenia decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymania świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. / Відсутність співпраці особи або сім'ї з соціальним працівником або сімейnym помічником, про якого йдеться у законодавчих актах про підтримку сім'ї, у вирішенні складної життєвої ситуації, відмова від укладення соціального договору, невиконання його положень, необґрунтована відмова безробітного влаштуватися на роботу чи виконувати іншу оплачувану роботу, або необґрунтована відмова розпочати або продовжувати навчання, стажування, професійну підготовку по місцю роботи, відмова виконання інтервенційних робіт, громадських робіт або суспільно корисних робіт, визначених у положеннях про сприяння зайнятості та про установи ринку праці, або необґрунтована відмова узалежненої особи (напр. від алкоголю, наркотиків) розпочати лікування у відповідній медичній установі, може бути підставою для відмови у наданні допомоги або до припинення виплати грошової допомоги соціальною установою.

Kraków, 15.03.2023

Anna Kowalska

підпис osoby, яка подає декларацію)

Jan Nowak

(печатка та підпис одержувача декларації)