Informacja o dokonaniu wypłaty albo zwrotu środków zgromadzonych na subkoncie OIPE

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20.07.2022 (Dz. U. poz. 1522)

Wzór

POLA JASNE WYPEŁNIA DOSTAWCA, SYNDYK ALBO ZARZĄD KOMISARYCZNY. WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. 7591827365 2. OIPE/2024/00345 3. Status

 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

OIPE-1

INFORMACJA O DOKONANIU WYPŁATY ALBO ZWROTU ŚRODKÓWZGROMADZONYCH NA SUBKONCIE OIPE

Podstawa prawna: Art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 10.03.2023 o europejskim indywidualnym produkcie emerytalnym (Dz. U. poz. 543), zwanej dalej „ustawą”.

Składający: Dostawca, syndyk albo zarząd komisaryczny dokonujący wypłaty, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy, albo zwrotu, o którym mowa w art. 19 ustawy, z subkonta OIPE, gdy nie ciążą na nich obowiązki płatnika.

Termin składania: Do 7. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła wypłata, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy, albo zwrot, o którym mowa w art. 19 ustawy, z subkonta OIPE.

Otrzymuje: Naczelnik urzędu skarbowego właściwy dla oszczędzającego albo osoby uprawnionej w sprawach opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI

4. Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście, ul. Nowogrodzka 5, 00-513 Warszawa

5. Cel składania informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):❑ 1. Wypłata jednorazowa oszczędzającemu❑ 2. Wypłata pierwszej raty oszczędzającemu❑ 3. Wypłata jednorazowa osobie uprawnionej❑ 4. Wypłata pierwszej raty osobie uprawnionej☐ 5. Zwrot środków

B.1. DANE IDENTYFIKUJĄCE SPORZĄDZAJĄCEGO INFORMACJĘ6. Emerytura Plus S.A.

7. Towarzystwo Emerytalne

8. 5252369874

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

9. PL5252369874

B.1.2. ADRES SIEDZIBY10. ul. Marszałkowska 100/102 11. 00-001 12. Warszawa

13. Polska 14. mazowieckie 15.

16. 17. 18.

B.1.3. OZNACZENIE KONTA OIPE19. PL/OIPE/2024/123456789

B.1.4. OZNACZENIE SUBKONTA OIPE20. PL/OIPE/SUB/987654321

C. DANE IDENTYFIKUJĄCE OSZCZĘDZAJĄCEGO ALBO OSOBĘ UPRAWNIONĄDane oszczędzającego wypełnia się w przypadku zaznaczenia w poz. 5 kwadratu nr 1, 2 albo 5. Dane osoby uprawnionej wypełnia się w przypadku zaznaczenia w poz. 5 kwadratu nr 3 albo 4.

C.1. DANE IDENTYFIKUJĄCE21. Kowalski 22. Jan 23. 85031201234

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

24. 12-03-1985 25. 1234567890

 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

26. ABC123456 27. Polska 28.

C.1.1. ADRES ZAMIESZKANIA29. ul. Kwiatowa 7/9 30. 02-567 31. Warszawa

32. Polska 33. mazowieckie 34.

35. 36. 37.

D. DANE O PIERWSZEJ WPŁACIE ALBO PIERWSZYM ZASILENIU SUBKONTA OIPE38. 2023-04-15

Data dokonania pierwszej wpłaty na subkonto OIPE albo data pierwszego zasilenia subkonta OIPE środkami w ramach wypłaty transferowej (14.04.2023)

 |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

E. DANE O WYPŁACIE JEDNORAZOWEJ ŚRODKÓW ZGROMADZONYCH NA SUBKONCIE OIPECzęść tę wypełnia się tylko w przypadku zaznaczenia w poz. 5 kwadratu nr 1 albo 3.

2024-06-20 1500,50 0,00

a b c

39. 40. 41.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| , ,

F. DANE O WYPŁACIE PIERWSZEJ RATY ŚRODKÓW ZGROMADZONYCH NA SUBKONCIE OIPECzęść tę wypełnia się tylko w przypadku zaznaczenia w poz. 5 kwadratu nr 2 albo 47).

2024-07-05 2000,00

a b

42. 43.

|___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| ,

G. DANE O WPŁATACH NA SUBKONTO OIPE W KAŻDYM ROKU KALENDARZOWYM8)Część tę wypełnia się tylko w przypadku zaznaczenia w poz. 5 kwadratu nr 1, 2 albo 5.

2023 1000,00 Jan Kowalski

a b c

44. 45. 46.

|___|___|___|___| ,

47.