Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: potwierdzenie
Klucze: dokumentacja medyczna, legalność, odbiór, oryginał, pacjent, podpis, potwierdzenie, prywatność, tożsamość, wydanie

Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej jest dokumentem wydawanym pacjentom w celu potwierdzenia odbioru ich pełnej dokumentacji medycznej. Dokument zawiera informacje dotyczące daty wydania dokumentacji, imienia i nazwiska pacjenta oraz lekarza prowadzącego. Jest to istotne potwierdzenie dla pacjenta, że posiada on pełny dostęp do swojej dokumentacji medycznej.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

POTWIERDZENIE WYDANIA ORYGINAŁUDOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy:

Imię i nazwisko: Anna Kowalska

Nr PESEL: 92051212345

Nazwa i adres organu władzy publicznej / sądu* / prokuratury* żądającej oryginału dokumentacji medycznej: Sąd Rejonowy w Warszawie, ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

Imię, nazwisko i nr PESEL osoby odbierającej dokumentację: Jan Nowak 85112345678

Numer legitymacji służbowej / znak sprawy* / sygnatura akt*: III K 123/23

* niepotrzebne skreślić

Przed podpisaniem ww. oświadczenia i wydaniem dokumentacji medycznej potwierdziłam(-em) tożsamość osoby odbierającej dokumentację na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości / legitymacji służbowej.

.............................. ......................................................

(Warszawa, 24.07.2024) (Jan Nowak)

Potwierdzenie wydania oryginału dokumentacji medycznej stanowi istotny dokument dla pacjentów oraz placówek medycznych. Umożliwia ono potwierdzenie faktu przekazania pełnej dokumentacji medycznej pacjentowi oraz może być przydatne w przypadku ewentualnych sporów czy nieporozumień dotyczących historii choroby pacjenta. Zachowanie tego potwierdzenia jest zalecane dla zachowania kompletności dokumentacji.