Zaświadczenie o wysokości dochodu przekazanego przez podmiot prowadzący rachunek zbiorczy oraz o wysokości pobranego podatku

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 marca 2015 r. (poz. 430).

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator podatkowy NIP podmiotu [Tax Identification Number NIP of entity]

759-185-25-48

ZPP-1 ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU (PRZYCHODU) PRZEKAZANEGO PRZEZ PODMIOT PROWADZĄCY RACHUNEK ZBIORCZY ORAZ O WYSOKOŚCI POBRANEGO PODATKU [CERTIFICATE ON THE AMOUNT OF INCOME (REVENUE) TRANSFERRED BY THE ENTITY PROVIDING AN OMNIBUS ACCOUNT AND ON THE AMOUNT OF COLLECTED TAX]

Podstawa prawna: Art. 8c ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 865, z późn. zm.), zwanej dalej [Legal basis:] „ustawą”. [Art. 8c of the act of 29 July 2005 on Trading in Financial Instruments (Dz. U. of 2019 No 865, item 865 with subsequent amendments), hereinafter referred to as „the Act”.]

Sporządzający: Podmiot prowadzący rachunek zbiorczy, zwany dalej „podmiotem”. [The entity providing an omnibus account, hereinafter [Drawn up by:] referred to as „the entity”.]

Otrzymuje: Osoba uprawniona z papierów wartościowych zapisanych na rachunku zbiorczym (art. 8a ust. 4 ustawy), zwana dalej [Obtained by:] „uprawnionym”. [Holder of rights arising from securities registered in an omnibus account (art. 8a par. 4 of the Act), hereinafter referred to as „the holder of rights”.]

A. CEL WYDANIA ZAŚWIADCZENIA [THE PURPOSE OF ISSUING THE CERTIFICATE]

2. Dotyczy stwierdzenia nadpłaty w podatku dochodowym (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Referred to overpaid income tax (tick right box)]:

1. od osób fizycznych (PIT) [of natural persons (PIT)] 2. od osób prawnych (CIT) [of legal persons (CIT)]

B. DANE PODMIOTU [IDENTIFICATION DATA OF THE ENTITY]

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATA]

3. Nazwa pełna [Full name]

Finanse S.A.

B.2. ADRES SIEDZIBY [ADDRESS]

4. Kraj [Country] 5. Województwo [Province]

Polska Mazowieckie

6. Powiat [District] 7. Gmina [Commune]

Warszawski Warszawa

8. Ulica [Street] 9. Nr domu [Building number] 10. Nr lokalu [Flat number]

Marszałkowska 12 3

11. Miejscowość [Locality] 12. Kod pocztowy [Postal code] 13. Poczta [Post office]

Warszawa 00-567 Warszawa

C. DANE UPRAWNIONEGO [DATA OF THE HOLDER OF RIGHTS]

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE1) [IDENTIFICATION DATA]1)

14. Nazwa pełna [Full name]

Inwestor Jan Kowalski

15. Nazwisko [Family name] 16. Pierwsze imię [First name] 17. Imię ojca [Father’s name]

Kowalski Jan Stanisław

18. Imię matki [Mother’s name] 19. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 20. Miejsce urodzenia [Place of birth] [Date of birth (day-month-year)]

Anna 15-03-1980 Warszawa

80031501234

21. Numer identyfikacyjny uprawnionego 2) 22. Rodzaj numeru identyfikacyjnego [Type of 23. Kraj nadania numeru [Country of issue of [Identification number of holder of rights]2) identification number] number]

80031501234 PESEL Polska

24. Numer dokumentu tożsamości3) [Number of 25. Rodzaj dokumentu tożsamości [Type of 26. Kraj wydania dokumentu tożsamości identity card]3) identity card] [Country of issue of identity card]

ABC123456 Dowód osobisty Polska

C.2. ADRES SIEDZIBY/MIEJSCA ZAMIESZKANIA [FULL ADDRESS]

27. Kraj [Country] 28. Miejscowość [Locality] 29. Kod pocztowy [Postal code]

Polska Kraków 30-001

30. Ulica [Street] 31. Nr domu [Building number] 32. Nr lokalu [Flat number]

Floriańska 10 5

ZPP-1 (1) 1/3

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D. DANE DOTYCZĄCE RACHUNKU ZBIORCZEGO [OMNIBUS ACCOUNT DATA]

D.1. DANE IDENTYFIKUJĄCE RACHUNEK [IDENTIFICATION DATA OF ACCOUNT]

33. Numer rachunku [Number of account]

PL12345678901234567890123456

D.1.1. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES SIEDZIBY POSIADACZA RACHUNKU [IDENTIFICATION DATA AND ADDRESS OF REGISTERED OFFICE OF ACCOUNT HOLDER]

34. Nazwa pełna [Full name]

Brokerage House Sp. z o.o.

35. Numer identyfikacyjny nadany dla celów podatkowych w kraju siedziby [Identification number issued for tax purposes in the country of registered office]

123-456-78-90

36. Kraj [Country] 37. Miejscowość [Locality] 38. Kod pocztowy [Postal code]

Polska Warszawa 02-001

39. Ulica [Street] 40. Nr domu [Building number] 41. Nr lokalu [Flat number]

Nowogrodzka 5 10

E. DANE O OPERACJACH NA RACHUNKU ZBIORCZYM [DATA ON TRANSACTIONS ON OMNIBUS ACCOUNT]

Dane podaje się w osobnych pozycjach (wierszach) w odniesieniu do każdego dochodu (przychodu) z papieru wartościowego. [Data should be reported in separate items (lines) in reference to each income (revenue) derived from security.]

Data osiągnięcia i przekazania dochodu Oznaczenie papieru wartościowego Rodzaj (przychodu) Stawka Wysokość Lp. (przychodu) oraz (kod ISIN i nazwa skrócona) (przychodu)4) przekazanego podatku pobranego pobrania podatku posiadaczowi rachunku5) podatku6) (dzień-miesiąc-rok) [Indication of security [Type of tax] [Amount of tax [Date of earning, transferring the income (ISIN code and short name)] income [Amount of income withheld]6) 4) (revenue) transferred to (revenue) and collecting account holder]5) the tax (zł, gr) (day-month-year)] (zł, gr) % a b c d e f g

10-01-2023 PL1234567890 XYZ Company DY 1000.00 19 190.00

ZPP-1 (1) 2/3

WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

F. PODPIS PODMIOTU LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ PRZEZ PODMIOT [SIGNATURE OF THE ENTITY OR ITS AUTHORISED REPRESENTATIVE]

42. Imię [Name] 43. Nazwisko [Family name]

Anna Nowak

44. Data sporządzenia zaświadczenia (dzień-miesiąc-rok) [Date of 45. Podpis i pieczęć osoby odpowiedzialnej za treść zaświadczenia [Signature filling in the certificate (day-month-year)] and seal of person responsible for the contents of the certificate]

15-02-2023 ........................

Pieczęć firmowa

46. Podpisy i pieczęci osób uprawnionych lub upoważnionych do reprezentowania podmiotu [Signatures and seals of authorised representatives]

........................

1) _ _ _ _ Pozycje 15 20 i 24 26 dotyczą wyłącznie osób fizycznych. [Columns 15 20 and 24 26 apply only to natural persons.]

2)Należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych, a w przypadku jego braku - numer służący identyfikacji osoby fizycznej dla celów ubezpieczeń społecznych, uzyskany w państwie, w którym uprawniony ma siedzibę lub miejsce zamieszkania (odpowiednie informacje należy podać w poz. 22 i 23). [In column 21, the tax identification number, or if there is none- the social security number, obtained in country of the holder’s of rights residence, shall be indicated (relevant information shall be written down in columns 22 and 23).]

3) _ Pozycje 24 26 wypełnia się wówczas, gdy brak jest w pozycji 21 numeru identyfikacyjnego uprawnionego. [If there is no identity number of the _ holder of rights in column 21, columns 24 26 shall be filled in.]

4)Należy _ _ podać, czego dotyczy każda pozycja, oznaczając skrótem: OD odsetki (dyskonto), DY dywidendy i inne przychody z tytułu udziału _ w zyskach osób prawnych, FK dochody z udziałów w funduszach kapitałowych. [The type of income (revenue) which column refers to, shall be indicated by the use of the following codes: OD–interests (discount), DY–dividends and other revenues from sharing in profits of legal persons, FK–incomes from participation in collective investment funds.]

5) Należy podać kwotę dochodu (przychodu) przypadającą na uprawnionego przed potrąceniem podatku dochodowego. [The amount of income (revenue) earned by the holder of rights, including income tax withheld, shall be indicated.]

6) Należy podać kwotę pobranego podatku przypadającą proporcjonalnie na dochód (przychód) uprawnionego. [The amount of collected tax, in part which is proportional to the income (revenue) of the holder of rights, shall be indicated.]

ZPP-1 (1) 3/3