Informacja o wypłacie odsetek

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB

NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: ul. Przykładowa 1, 00-001 Warszawa

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podmiotu wypłacającego 2. Nr dokumentu 3. Status

7771234567 / 98010212345 (niepotrzebne skreślić) IFT/2023/001 Oryginał

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

IFT-3 / IFT-3R *)

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYPŁATY ODSETEK LUB ZABEZPIECZENIA WYPŁATY

ODSETEK FAKTYCZNEMU ALBO POŚREDNIEMU ODBIORCY

[INFORMATION CONCERNING INTEREST PAYMENT OR SECURING INTEREST PAYMENT

FOR BENEFICIAL OWNER OR PAYING AGENT UPON RECEIPT]

ZA OKRES 4. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) 01-01-2023 5. Do [To] (dzień - miesiąc - rok) 31-12-2023 6. Łączna liczba składanych załączników

2023 └────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┴────┘ of annexes IFT/A] └────┴────┘

Podstawa prawna: Art. 44d ust. 1, 3, 4 i 9 ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, zwanej dalej „ustawą”.

[Legal basis: Art. 44d par. 1, 3, 4 and par. 9 of the Act of 15 February 1992 on natural persons income tax, hereinafter referred to as ”the Act”.]

Składający: Podmioty zobowiązane do sporządzenia i przekazania informacji na podstawie art. 44d ust. 1 3 4 i 9 ustawy.

[Submitted by: Entites liable to fill out and pass on this form pursuant to Art. 44d par. 1, 3, 4 and par. 9 of the Act.]

Termin składania: Do końca miesiąca następującego po zakończeniu roku podatkowego podmiotu zobowiązanego do sporządzenia i przekazania informacji

albo w razie zaprzestania działalności przed tym terminem, w terminie do dnia zaprzestania działalności lub na wniosek faktycznego lub

pośredniego odbiorcy w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku.

[Time limit for submitting: By the end of month following the end of the tax year of the entity liable to fill out and pass on this form or in case of ceasing activity before

that day, until the day of ceasing activity or at the request of beneficial owner or paying agent upon receipt within 30 days of such a request.]

Otrzymuje: Faktyczny albo pośredni odbiorca, o których mowa w art. 44d ust. 1 pkt 1 i ust. 3 pkt 2 lit. a ustawy, oraz urząd, o którym mowa w art. 44d

ust. 1 pkt 2 i ust. 3 pkt 2 lit. b ustawy, zwany dalej ”urzędem”.

[Obtained by: Beneficial owner or paying agent upon receipt referred to in Art. 44d par. 1 subpar. 1 and par. 3 subpar. 2 letter a of the Act and office

referred to in Art. 44d par. 1 subpar. 2 and par. 3 subpar. 2 letter b of the Act, hereinafter referred to as “the office”.]

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI

[PLACE AND PURPOSE OF FURNISHING THIS DOCUMENT]

7. Urząd, do którego jest adresowana informacja Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście, ul. Krucza 1, 00-001 Warszawa

8. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Purpose of submitting the form (tick right box):]

1. złożenie informacji [submitting the information] 2. korekta informacji 1) [correction of the information] 1)

B. DANE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO [IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person] ** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person]

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATA]

9. Rodzaj podmiotu wypłacającego (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of paying agent (tick right box):]

 1. podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person]  2. osoba fizyczna [natural person]

10. Nazwa pełna, REGON * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** Firma Przykładowa Sp. z o.o., 123456789 * / Kowalski, Jan, 01-01-1980 **

B.2. SIEDZIBA * / MIEJSCE ZAMIESZKANIA ** [FULL ADDRESS]

11. Kraj Polska 12. Województwo Mazowieckie

13. Powiat Warszawa 14. Gmina Warszawa

15. Ulica Przykładowa 16. Nr domu 1 17. Nr lokalu 2

18. Miejscowość Warszawa 19. Kod pocztowy 00-001 20. Poczta Warszawa

*) Niepotrzebne skreślić. IFT-3 jest sporządzany na wniosek faktycznego albo pośredniego odbiorcy. IFT-3R jest sporządzany za cały rok podatkowy albo w razie zaprzestania działalności, w terminie do dnia zaprzestania działalności. [Delete as appropriate. IFT-3 shall be issued at the request of beneficial owner or intermediary agent. IFT-3R shall be issued for the whole tax year or in case of ceasing activity, until the day of ceasing activity.]

IFT-3 / IFT-3R(8) 1/3

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB

NIEBIESKIM KOLOREM. Składanie w wersji elektronicznej: ul. Przykładowa 1, 00-001 Warszawa

C. DANE ODBIORCY [IDENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [entity other than natural person] ** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person]

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [IDENTIFICATION DATA]

21. Rodzaj odbiorcy (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of recipient (tick right box):]

 1. faktyczny [beneficial owner]  2. pośredni [paying agent upon receipt]

22. Nazwisko ** / Nazwa pełna * Nowak ** / Firma Testowa *

23. Pierwsze imię **/ Nazwa skrócona * Anna **/ FTest *

24. Imię ojca ** Piotr ** 25. Imię matki ** Maria **

26. Data urodzenia **/ Data rozpoczęcia działalności *(dzień-miesiąc-rok) 10-05-1990 **/ 01-01-2010 * └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┘

27. Miejscowość urodzenia ** Kraków ** 28. Kraj urodzenia ** Polska **

29. Numer identyfikacji podatkowej 2) 8765432109 2) 30. Kraj wydania numeru identyfikacji podatkowej Polska

31. Numer i seria dokumentu stwierdzającego tożsamość ** ABC123456 **

32. Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość Dowód osobisty 33. Kraj wydania dokumentu stwierdzającego tożsamość Polska

C.2. SIEDZIBA * / MIEJSCE ZAMIESZKANIA ** [FULL ADDRESS]

34. Kraj Polska 35. Miejscowość Wrocław 36. Kod pocztowy 50-001

37. Ulica Testowa 38. Nr domu 3 39. Nr lokalu 4

D. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOŚCI 3) [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM] 3)

40. Typ rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

 1. indywidualny, bez współudziału [sole, not shared]  2. wspólny, z równymi udziałami [shared with even repartition]  3. wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition]  4. wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę (w tym małżeński) [shared with total repartition (including marital)]  5. wspólny, z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition]  6. brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)]

Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelności (INNY) (zaznaczyć właściwe kwadraty):4) [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (tick right boxes):] 4)

41.  IBAN 42.  OBAN 43.  SWIFT 44.  ISIN 45.  OSIN 46.