Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa

Oznaczenie organu, przyjmującegoRzeczpospolita Polska Zapewnienie RSC-2023/12/345

Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa

CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo

Instrukcja wypełniania w trzech krokach

1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI2. Pole wyboru zaznaczaj X lub ☐3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim

1. Dane kobiety

98071201234

ANNA

MARIA

KOWALSKA

NOWAK

ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa

od 1998-07-12

panna

Polska

Adres do korespondencji

ul. Polna

15 4

01-234 - Warszawa

Dokument tożsamości

Dowód osobisty

ABC123456

Prezydent m. st. Warszawy

Ojciec kobiety

JAN

KOWALSKI

NOWAK

Matka kobiety

MARIA

KOWALSKA

WIŚNIEWSKA

Poprzedni związek małżeński

Uzupełnij, jeżeli zawierałaś już związek małżeński.

ul. Słoneczna 2, 12-345 Miasto

2. Dane mężczyzny, z którym kobieta zamierza zawrzeć małżeństwo

85111112345

JAN

NOWAK

KOWALSKI

3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić kobieta i dzieci

Uzupełnij, jeżeli małżeństwo będzie zawarte przed duchownym w sposób określonyw art. 1 § 2 i 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy.

Oświadczam, że:po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska:

NOWAK-KOWALSKA

a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko:

NOWAK

4. Zapewnienie

Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10–15 ustawy z dnia25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarciamałżeństwa, w szczególności:

nie jestem w związku małżeńskim;mężczyzna, z którym zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moim krewnymw linii prostej (np. ojcem, dziadkiem, synem, wnukiem), bratem, bratemprzyrodnim, powinowatym w linii prostej (np. teściem, pasierbem, ojczymem);nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związkumałżeńskiego.Podstawa prawna: art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinnyi opiekuńczy.

5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo

Oświadczam, że: NIE

Brak

Informacje o akcie urodzenia każdego dziecka oddzielaj przecinkami.

6. Oświadczenie i podpis

PouczenieZgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodekskarny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniusądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolnościod 6 miesięcy do lat 8.Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznympodpisem.

Warszawa

2023-10-27

podpis

Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej

Data i miejsce złożenia zapewnienia

Warszawa

2023-10-27

Wyznaczona data zawarcia małżeństwa

2024-01-15

AdnotacjaPrawdziwość zapewniania złożonego przez osobę zamierzającą zawrzećmałżeństwo została zweryfikowana na podstawie:Dowód osobisty

Termin ważności zapewnieniaZapewnienie jest ważne do dnia:2024-04-15

Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsulaRzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie

Jan Kowalski

Pieczęć Urzędu Stanu Cywilnego Warszawa-Śródmieście

Rzeczpospolita Polska ZapewnienieRSC-2023/12/346

Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa

CZĘŚĆ II. Wypełnia mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo

Instrukcja wypełniania w trzech krokach

1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI2. Pole wyboru zaznaczaj X lub ☐3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim

1. Dane mężczyzny

85111112345

JAN

MARIAN

NOWAK

KOWALSKI

ul. Słoneczna 22, 20-123 Lublin

od 1985-11-11

kawaler

Polska

Adres do korespondencji

ul. Wiejska

10 23

20-001 - Lublin

Dokument tożsamości

Dowód osobisty

XYZ987654

Prezydent m. Lublin

Ojciec mężczyzny

ANDRZEJ

NOWAK

KOWALSKI

Matka mężczyzny

ZOFIA

NOWAK

ZIELIŃSKA

Poprzedni związek małżeński

Uzupełnij, jeżeli zawierałeś już związek małżeński.

2. Dane kobiety, z którą mężczyzna zamierza zawrzeć małżeństwo

98071201234

ANNA

MARIA

KOWALSKA

NOWAK

3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić mężczyzna i dzieci

Uzupełnij, jeżeli małżeństwo będzie zawarte przed duchownym w sposób określonyw art. 1 § 2 i 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy.

Oświadczam, że:po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska:

NOWAK

a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko:

NOWAK

4. Zapewnienie

Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10–15 ustawy z dnia25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarciamałżeństwa, w szczególności:

nie jestem w związku małżeńskim;kobieta, z którą zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moją krewną w liniiprostej (np. matką, babką, córką, wnuczką), siostrą, siostrą przyrodnią,powinowatą w linii prostej (np. teściową, pasierbicą, macochą);nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związkumałżeńskiego.Podstawa prawna: art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinnyi opiekuńczy.

5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo

Oświadczam, że: NIE

Brak

Informacje o akcie urodzenia każdego dziecka oddzielaj przecinkami.

6. Oświadczenie i podpis

PouczenieZgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodekskarny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniusądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolnościod 6 miesięcy do lat 8.Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznympodpisem.

Lublin

2023-10-27

podpis

Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej

Data i miejsce złożenia zapewnienia

Lublin

2023-10-27

Wyznaczona data zawarcia małżeństwa

2024-01-15

AdnotacjaPrawdziwość zapewniania złożonego przez osobę zamierzającą zawrzećmałżeństwo została zweryfikowana na podstawie:Dowód osobisty

Termin ważności zapewnieniaZapewnienie jest ważne do dnia:2024-04-15

Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsulaRzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie

Anna Nowak

Pieczęć Urzędu Stanu Cywilnego Lublin-Centrum

Dane statystyczne

Kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo

Wypełnienie nie jest obowiązkowe

Wyższe

ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa

zameldowanie na pobyt stały

Warszawa

od 1998-07-12

Mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo

Wypełnienie nie jest obowiązkowe

Średnie

ul. Słoneczna 22, 20-123 Lublin

zameldowanie na pobyt stały

Lublin

od 1985-11-11