Warunki finansowania programu profilaktyki chorób odtytoniowych

WARUNKI FINANSOWANIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH (W TYM POCHP)

I. Część A

1. Opis problemu zdrowotnego

Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą opisaną w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych pod F17.2. W województwie mazowieckim palenie tytoniu jest szeroko rozpowszechnione, znacząco wpływając na jakość i długość życia. Według ogólnopolskiego badania ankietowego na temat postaw wobec palenia tytoniu w województwie mazowieckim w 2022 roku prawie 5 mln osób regularnie paliło tytoń, co stanowiło 25% populacji województwa mazowieckiego. Wśród mężczyzn odsetek osób palących wyniósł 30%, zaś u kobiet 20%. Palenie tytoniu jest jedną z głównych przyczyn przedwczesnych zgonów tysięcy Polaków. Według szacunków Głównego Urzędu Statystycznego w 2021 palenie i spożywanie tytoniu przyczyniło się do 70 tys. zgonów w Polsce (w tym 50 tys. wśród mężczyzn i 20 tys. wśród kobiet). W Polsce corocznie palenie i spożywanie tytoniu prowadzi do utraty ponad 2 mln lat życia w zdrowiu (DALYs).

Zgodnie z wynikami badania Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny palenie i spożywanie tytoniu przyczynia się w największym stopniu do zgonów z powodu nowotworu złośliwego oskrzeli, tchawicy i płuc (w 80%), nowotworów złośliwych krtani (w 70%) i POChP (w 60%). Jednak ma również wpływ na zgony z powodu chorób innych niż nowotwory i choroby układu oddechowego, takich jak choroby górnego odcinka układu pokarmowego (10%), choroba niedokrwienna serca (20%), cukrzyca (5%), czy choroba Alzheimera (2%).

Na przestrzeni ostatnich lat pojawiły się nowe zagrożenia dla zdrowia publicznego, jakimi są elektroniczne papierosy oraz nowatorskie wyroby tytoniowe. Są one szczególnie niebezpieczne dla osób młodych, gdyż tego rodzaju wyroby stanowią realne zagrożenie powodujące uzależnienie tysięcy młodych osób od toksycznej substancji, jaką jest nikotyna. Należy zaznaczyć, że każdy sposób dostarczania nikotyny powoduje istotne zagrożenie dla zdrowia ludzkiego (zarówno psychicznego, jak i fizycznego). Mając powyższe na uwadze, w celu zapewnienia pomocy w całkowitym ograniczeniu używania wszystkich rodzajów wyrobów nikotynowych, program został uzupełniony o pomoc w rezygnacji z używania nowatorskich wyrobów tytoniowych oraz elektronicznych papierosów.

Młodzież jest szczególnie ważną grupą docelową, gdyż palenie najczęściej rozpoczyna się właśnie w okresie dojrzewania (zgodnie z danymi badania CBOS pn. "Młodzież a palenie tytoniu", zrealizowanego w 2023 w Polsce - 15% młodzieży w 15-19 lat regularnie pali papierosy). Przejście od fazy eksperymentowania do regularnego palenia i uzależnienia od nikotyny zajmuje średnio 2-3 lata.

2. Cel programu.

Celem programu jest zmniejszenie zachorowalności na schorzenia odtytoniowe, poprawa świadomości w zakresie szkodliwości palenia oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od tytoniu oraz poprawa dostępności do specjalistycznego leczenia uzależnienia od tytoniu w szczególności dla osób obciążonych chorobami układu krążenia, układu oddechowego i nowotworowymi a w konsekwencji zmniejszenie kosztów leczenia chorób odtytoniowych.

3. Populacja, do której skierowany jest program

Zgodnie z § 4 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

4. Warunki finansowania świadczeń w poszczególnych etapach realizacji programu

Etap podstawowy realizacji Programu stanowi cykl zdarzeń rozliczanych jako jedno świadczenie i obejmuje:

A. Poradnictwo antytytoniowe (przeprowadzone zgodnie z zakresem i zasadami określonymi w załączniku do rozporządzenia, nr 123).

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1) Załącznik nr 1 - zmodyfikowany test oceny poziomu uzależnienia od tytoniu,

2) Załącznik nr 2 – „Karta badania lekarskiego”.

Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w wysokospecjalistycznej Poradni Pomocy Palącym celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

B. Poradnictwo antytytoniowe z diagnostyką i profilaktyką POChP (z wykonaniem spirometrii) - (przeprowadzone zgodnie z zasadami określonymi w załączniku do rozporządzenia, nr 124)

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1) Załącznik nr 1 - zmodyfikowany test oceny poziomu uzależnienia od tytoniu,

2) Załącznik nr 3 – „Ankieta o stanie zdrowia świadczeniobiorcy”,

3) Załącznik nr 2 – „Karta badania lekarskiego”.

Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w wysokospecjalistycznej Poradni Pomocy Palącym celem wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni;

Świadczenia w etapie podstawowym programu udzielane są świadczeniobiorcom na podstawie pisemnego oświadczenia świadczeniobiorcy, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie miał wykonanego badania spirometrycznego w ramach programu profilaktyki POChP (także u innych świadczeniodawców).

Etap specjalistyczny (przeprowadzony zgodnie z zasadami określonymi w załączniku do rozporządzenia, nr 125)

Dla potrzeb dokumentowania realizacji programu w tym etapie zastosowanie mają wzory dokumentów określone w części C, w szczególności:

1) Załącznik nr 4 - test Fagerströma,

2) Załącznik nr 5 – test motywacji do zaprzestania palenia,

3) Załącznik nr 6 – skala Becka do oceny depresji.

Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania świadczeniobiorcy informacji o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w Poradni Pomocy Palącym oraz zaproponowanie wsparcia leczenia uzależnienia od tytoniu przez specjalistów z tej Poradni.

Porada obejmująca: zapoznanie świadczeniobiorcy z założeniami programu oraz zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, aktualizację informacji z etapu podstawowego, przeprowadzenie testu Fagerströma i testu motywacji do zaprzestania palenia, ocenę depresji i objawów abstynencji, wykonanie badania przedmiotowego, przeprowadzenie wywiadu dotyczącego chorób współistniejących, oznaczenie tlenku węgla w wydychanym powietrzu, przeprowadzenie edukacji, ustalenie wskazań i przeciwwskazań do terapii grupowej lub indywidualnej i farmakoterapii oraz zaplanowanie schematu leczenia jest poradą wstępną w cyklu farmakoterapii lub poradą kwalifikacyjną do terapii grupowej lub indywidualnej:

1) terapia grupowa finansowana jest dla osób z przeciwwskazaniami do farmakoterapii, ze słabszą motywacją i gotowością do zaprzestania palenia, wybierających psychoterapię,

- grupa terapeutyczna powinna liczyć 8 – 12 osób,

- terapia grupowa jest prowadzona i finansowana przez ok. 3 miesiące, zalecane jest zrealizowanie cyklu 12 spotkań z częstotliwością jedno spotkanie w tygodniu; spotkania mają na celu wzmocnienie motywacji do zaprzestania palenia tytoniu, opracowanie indywidualnego planu rzucenia palenia, nauki nowych zachowań, interakcji grupowych oraz podtrzymania chęci zaprzestania palenia; terapia grupowa obejmuje prowadzenie także ćwiczeń relaksacyjnych,

- badania kontrolne finansowane są po 1, 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia terapii,

2) terapia farmakologiczna finansowana jest dla osób palących, silnie uzależnionych od nikotyny, ze schorzeniami, w których kontynuacja palenia stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia, w szczególności po zawale mięśnia sercowego, z POCHP, po leczeniu raka krtani, w trakcie chemioterapii, bez przeciwwskazań do farmakoterapii,

- finansowany jest cykl leczenia obejmujący 3 porady obowiązkowe (porada wstępna oraz 2 porady kontrolne – w razie potrzeby mogą być zrealizowane i sfinansowane jeszcze 2-4 dodatkowe porady kontrolne) i 3 porady kontrolne po 1, 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia,

3) terapia indywidualna prowadzona i finansowana jest przez ok. 6 miesięcy, w cyklu do 20 spotkań, badania kontrolne finansowane są po 1, 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia terapii.

W ramach porady kontrolnej po 1, 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia finansuje się w szczególności:

1) wywiad dotyczący zaprzestania palenia;

2) badanie masy ciała i ciśnienia krwi;

3) badanie tlenku węgla w wydychanym powietrzu;

4) edukację pacjenta i wsparcie psychiczne podtrzymujące go w zaprzestaniu palenia;

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej sprawozdawczości realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

5. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów

1) w etapie podstawowym programu

a) skuteczność zapraszania na badania:

- liczba świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, którzy zgłosili się do objęcia Programem,

- liczba osób spoza listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do danego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy , którzy zgłosili się do objęcia Programem,

- liczba osób objętych Programem ogółem,

b) efekty badań:

- liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,

- liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,

- liczba osób zakwalifikowanych do grupy ryzyka POChP,

- liczba osób z rozpoznaniem POChP,

- liczba osób skierowanych do etapu specjalistycznego;

2) w etapie specjalistycznym programu

a) liczba osób objętych programem,

b) liczba osób uzależnionych od tytoniu,

c) liczba osób umotywowanych do zaprzestania palenia,

d) liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,

e) liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,

f) liczba osób objętych leczeniem odwykowym w etapie specjalistycznym,

g) liczba osób, które rzuciły palenie w wyniku leczenia w etapie specjalistycznym w podziale na zastosowane metody leczenia,

h) terapia grupowa (w stosunku do liczby osób objętych terapią),

i) leczenie farmakologiczne (w stosunku do liczby osób objętych terapią),

j) liczba osób, które skorzystały z porad telefonicznych.

II. Część B

W celu realizacji programu świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania od świadczeniobiorcy udokumentowanej zgody, która zapewni możliwość przekazywania w uzasadnionych przypadkach informacji (w szczególności wyników badań, wezwania po odbiór wyników badań) bezpośrednio z systemu informatycznego NFZ lub przez koordynatora programu.

Wzór zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Telefon: 555-123-456 (opcjonalnie)

Adres e-mail: [email protected] (opcjonalnie)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s.1).

Wyrażam zgodę na przysłanie pocztą tradycyjną prawidłowego wyniku badania oraz przekazanie pocztą e-mail/ przekazanie drogą SMS zawiadomienia o kolejnej wizycie.

Warszawa 2023-10-27 Jan Kowalski

czytelny podpis świadczeniobiorcy

** niepotrzebne skreślić

III. Część C

Wzory dokumentacji realizacji Programu:

1) Załącznik nr 1 - ZMODYFIKOWANY TEST OCENY WIELKOŚCI UZALEŻNIENIA OD NIKOTYNY W Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w teście należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

1. Jak szybko po obudzeniu zapala Pan/i pierwszego papierosa?

a) w ciągu pierwszej godziny TAK X

b) później niż w pierwszej godzinie TAK

2. Ile papierosów wypala Pan/i w ciągu dnia?

a) < 10 TAK

b) 10-20 TAK X

c) > 20 TAK

3. Czy częściej pali Pan/i w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia ?

a) TAK X

b) NIE

Ocena testu:

Odpowiedzi a, b i a świadczą o silnym uzależnieniu od nikotyny TAK

a, b lub b i a świadczą u średnim uzależnieniu TAK X

b, a i b świadczą o małym uzależnieniu od nikotyny TAK

2023-10-26 Anna Nowak

data oznaczenie sporządzającego

2) Załącznik nr 3 - ANKIETA O STANIE ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz zakwalifikowania do badania spirometrycznego.

Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

Dane świadczeniobiorcy:

Kowalski Jan Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) M, Wiek 55

PESEL 80010101234 Telefon 555-678-901 [email protected]

Adres ul. Polna 12 00-001 Warszawa

Wykonywany zawód: Inżynier

1. PALENIE PAPIEROSÓW:

·palę czynnie od 20 lat,

·wypalam dziennie 20 sztuk papierosów tradycyjnych,

·zużywam dziennie 0 porcji nowatorskich wyrobów tytoniowych

·palę w domu X, w pracy , paliłam/paliłem w dzieciństwie X

2. KASZEL:

·mam poranny kaszel dla „oczyszczenia” płuc, przez przynajmniej 3 miesiące w roku, od przynajmniej dwóch lat - TAK X, NIE

3. UCZUCIE DUSZNOŚCI:

·nie mam duszności ,

·mam duszność tylko podczas wysiłku fizycznego X

4. CZY KIEDYKOLWIEK LEKARZ ROZPOZNAŁ U PANI/PANA CHOROBY PRZEWLEKŁE:

rozedmę płuc TAK NIE X

przewlekłe zapalenie oskrzeli (przewlekły bronchit) TAK NIE X

przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) TAK NIE X

astmę oskrzelową TAK NIE X

choroby sercowo-naczyniowe (np. nadciśnienie, ch. wieńcowa) TAK X NIE

otyłość TAK X NIE

inne – jakie? __________________________________ TAK NIE

5. CZY KIEDYKOLWIEK MIAŁ PAN(I) WYKONANE BADANIE SPIROMETRYCZNE

TAK , NIE X

Obowiązkowo wypełnia lekarz

Pacjent zakwalifikowany do badania spirometrycznego TAK X, NIE

2023-10-26 Anna Nowak

data oznaczenie sporządzającego

3) Załącznik nr 2 - KARTA BADANIA LEKARSKIEGO w etapie podstawowym Programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Kowalski Jan 1968-01-01

Płeć (K,M) M, Wiek 55 PESEL 80010101234

Wzrost 175 cm Masa ciała 80,00 kg

Ciśnienie tętnicze krwi: skurczowe 140 mmHg rozkurczowe 90 mmHg

1. Sinica języka TAK NIE X

2. Badanie kl. Piersiowej

·widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych TAK NIE X

·klatka piersiowa beczkowata TAK NIE X

a) cechy rozedmy:

·wypuk nadmiernie jawny/ bębenkowy TAK NIE X

·ściszenie szmeru pęcherzykowego TAK NIE X

b) cechy zwężenia oskrzeli:

·wydłużony wydech TAK X NIE

·świsty TAK NIE X

·furczenia TAK NIE X

3. Wątroba - powiększona TAK NIE X

4. Obrzęki kończyn dolnych TAK NIE X

5. Wynik wstępnego badania spirometrycznego

FEV1 (litr) 2,5

FEV1 (% należnej normy) 70

FVC (litr) 3,0

FVC (% należnej normy) 80

FEV1/FVC (%) 83

FEV1/FVC (% należnej normy) 87

Należy podać najlepszy wynik dla każdego z parametrów (niezależnie z którego wydechu).

6. Rozpoznanie: Podejrzenie POChP

7. Zalecenia: Konsultacja pulmonologiczna

2023-10-26 Anna Nowak

data oznaczenie sporządzającego

4) Załącznik nr 4 - TEST UZALEŻNIENIA OD TYTONIU WG. FAGERSTRÖMA

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Pytanie Odpowiedź Punktacja

1. Jak szybko po przebudzeniu zapala Pan(Pani) pierwszego papierosa? a. do 5 min 3

b. w 6-30 min 2

c. w 31-60 min 1

d. po 60 min 0

2. Czy ma Pan(Pani) trudności z powstrzymaniem się od palenia w miejscach, gdzie jest to zakazane? tak 1

nie 0

3. Z którego papierosa jest Panu(Pani) najtrudniej zrezygnować? z pierwszego rano 1

z każdego następnego 0

4. Ile papierosów wypala Pan(Pani) ciągu dnia? a. 10 lub mniej 0

b. 11-20 1

c. 21-30 2

d. 31 i więcej 3

5. Czy częściej pali Pan(Pani) papierosy w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia? tak 1

nie 0

6. Czy pali Pan (Pani) papierosy nawet wtedy, gdy jest Pan(Pani) tak chory/a, że musi leżeć w łóżku? tak 1

nie 0

Suma punktów 7

Interpretacja testu :

liczba punktów 0-2 uzależnienie słabe

liczba punktów 3-5 uzależnienie umiarkowane

liczba punktów 6-10 uzależnienie silne

2023-10-26 Anna Nowak

data oznaczenie sporządzającego

5) Załącznik nr 5 - TEST MOTYWACJI DO ZAPRZESTANIA PALENIA TYTONIU

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Pytanie Odpowiedź

1. Czy chcesz rzucić palenie tytoniu? TAK NIE

2. Czy decydujesz się na rzucenie palenia tytoniu TAK NIE

·dla samego siebie (zaznacz TAK),

·czy dla kogoś innego, np. dla rodziny (zaznacz NIE)

3. Czy podejmowałaś/eś już próby rzucenia palenia? TAK NIE

4. Czy orientujesz się w jakich sytuacjach palisz najczęściej? TAK NIE

5. Czy wiesz dlaczego palisz tytoń? TAK NIE

6. Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp. gdybyś chciał/a rzucić palenie? TAK NIE

7. Czy członkowie twojej rodziny są osobami niepalącymi? TAK NIE

8. Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu? TAK NIE

9. Czy jesteś zadowolona/y ze swojej pracy i trybu życia? TAK NIE

10. Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś miał/a problemy z utrzymaniem abstynencji? TAK NIE

11. Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności będziesz narażony/a w okresie abstynencji? TAK NIE

12. Czy wiesz w jaki sposób samemu sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych? TAK NIE

WYNIK: TAK...................../NIE........................

Interpretacja wyników testu motywacji do zaprzestania palenia wg Nowak:

·przewaga odpowiedzi TAK (> 6) oznacza istnienie motywacji do zaprzestania palenia,

·przewaga odpowiedzi NIE oznacza brak motywacji do zaprzestania palenia.

2023-10-26 Anna Nowak

data oznaczenie sporządzającego

6) Załącznik nr 6 - SKALA BECKA DO OCENY DEPRESJI

Ocena dotyczy ostatniego miesiąca. W każdym punkcie należy zakreślić tylko jedną odpowiedź.

A 0. Nie jestem smutny ani przygnębiony

1. Odczuwam często smutek, przygnębienie

2. Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę uwolnić się od tych przeżyć

3. Jestem stale tak smutny i nieszczęśliwy, że jest to nie do wytrzymania

B 0. Nie przejmuję się zbytnio przyszłością

1. Często martwię się o przyszłość

2. Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka

3. Czuję, że przyszłość jest beznadziejna i nic tego nie zmieni

C 0. Sądzę, że nie popełniam większych zaniedbań

1. Sądzę, że nie czynię więcej zaniedbań niż inni

2. Kiedy spoglądam na to, co robiłem, widzę mnóstwo błędów i zaniedbań

3. Jestem zupełnie niewydolny i wszystko robię źle

D 0. To co robię sprawia mi przyjemność

1. Nie cieszy mnie to, co robię

2. Nic mi teraz nie daje prawdziwego zadowolenia

3. Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności, wszystko mnie nuży

E 0. Nie czuję się winnym wobec siebie, ani wobec innych

1. Dość często miewam wyrzuty sumienia

2. Często czuję, że zawiniłem

3. Stale czuję się winnym

F 0. Sądzę, że nie zasługuję na karę

1. Sądzę, że zasługuję na karę

2. Spodziewam się ukarania

3. Wiem, że jestem karany (lub ukarany)

G 0. Jestem z siebie zadowolony

1. Nie jestem z siebie zadowolony

2. Czuję do siebie niechęć

3. Nienawidzę siebie

H 0. Nie czuję się gorszy od innych ludzi

1. Zarzucam sobie, że jestem nieudolny i popełniam błędy

2. Stale potępiam siebie za popełnione błędy

3. Winie siebie za wszystko zło, które istnieje

I 0. Nie myślę o odebraniu sobie życia

1. Myślę o samobójstwie - ale nie mógłbym tego dokonać

2. Pragnę odebrać sobie życie

3. Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność

J 0. Nie płaczę częściej niż zwykle

1. Płaczę częściej niż dawniej

2. Ciągle chce mi się płakać

3. Chciałbym płakać, lecz nie jestem w stanie

K 0. Nie jestem bardziej podenerwowany niż dawniej

1. Jestem bardziej nerwowy i przykry niż dawniej

2. Jestem stale zdenerwowany lub rozdrażniony

3. Wszystko co dawniej mnie drażniło, stało się obojętne

L 0. Ludzie interesują mnie jak dawniej

1. Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej

2. Utraciłem większość zainteresowań innymi ludźmi

3. Utraciłem wszelkie zainteresowania innymi ludźmi

M 0. Decyzję podejmuję łatwo, tak jak dawniej

1. Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji

2. Mam dużo trudności z podjęciem decyzji

3. Nie jestem w stanie podjąć żadnej decyzji

N 0. Sądzę, że nie wyglądam gorzej niż dawniej

1. Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjnie

2. Czuję, że wyglądam coraz gorzej

3. Jestem przekonany, że wyglądam okropnie i odpychająco

O 0. Mogę pracować jak dawniej

1. Z trudem rozpoczynam każdą czynność

2. Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek

3. Nie jestem w stanie nic zrobić

P 0. Sypiam dobrze, jak zwykle

1. Sypiam gorzej niż dawniej

2. Rano budzę się 1-2 godzin za wcześnie i trudno jest mi ponownie usnąć

3. Budzę się kila godzin za wcześnie i nie mogę usnąć

Q 0. Nie męczę się bardziej niż dawniej

1. Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio

2. Męczę się wszystkim co robię

3. Jestem zbyt zmęczony, aby cokolwiek zrobić

R 0. Mam apetyt nie gorszy niż dawniej

1. Mam trochę gorszy apetyt

2. Apetyt mam wyraźnie gorszy

3. Nie mam w ogóle apetytu

S 0.