Świadectwo dla UE STORAGE TC PAO

PAŃSTWO Świadectwo dla UE

1.1. Nadawca/eks 1.2. PL-22-1234 1.2a. IMSOC-5678

porter świadectwa referencyjny

KODQR

Firma Handlowa "Export-Import"

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 1.3. Właściwy organ

centralny

Polska PL 1.4. Właściwy organ

lokalny

1.5. Odbiorca/im 1.6. Podmiot odpowiedzialny za

porter przesyłkę

Supermarkety "Zielony Koszyk" Logistyka Trans Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 2, 12-345 Berlin ul. Transportowa 1, 67-890 Berlin

DE DE

Niemcy Niemcy

1.7. Polska PL 1.9. Niemcy DE

pochodzenia

1.8. Mazowieckie MZ 1.10. Brandenburgia BB

-

:s

11!.

1.11.

pochodzenia

Warszawa 1.12. Berlin

N wysyłki

� Firma Handlowa "Export-Import" 12345 Logistyka Trans Sp. z o.o. 67890

.....�

11!.

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa ul. Transportowa 1, 67-890 Berlin

Polska PL Niemcy DE

,-..i

,e_J

'-11!.

N

1.13. Warszawa 1.14. 2024-03-15

Środek

1.15. 1.16. Berlin

transportu

1.17. Dokumenty towarzyszące

□ Samolot □ Statek

□ Kolej □ Pojazd drogowy CMR PL-123

Oznakowanie Polska PL

98765

1.18. I Warunki transportu I □ Temperatura otoczenia I □ Schłodzone I □ Zamrożone

1.19. 999888

Nr o·emnika Nr lomb

1.20. Cel certyfikacji

□ Produkty

przeznaczone

do spożycia

przez ludzi

1.21. 1.22. □ Rynek wewnętrzny

1.23.

1000 kg

1.24. 1 1.25. 100

1.27. O is rzes łki

PL-777 Jabłka

Chłodnia CH-123 Paleta 800 kg

Skrzynia 100 PL-456

□ Konsument 2024-03-15 777555

końcowy

PAŃSTWO Wzór świadectwa STORAGE-TC-PAO

II. Informacje dot. zdrowia II.a. DE-99-5555 II.b. PL-88-4444

świadectwa

II.1. Poświadczenie zdrowia

Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że produkty pochodzenia

zwierzęcego lub towary w przesyłce, opisane w części I:

II.1.1. pochodzą z Unii, zostały wyprodukowane w Unii, kwalifikowały się do wprowadzenia do obrotu w Unii

oraz

II.1.2. zostały opakowane w Unii i, w przypadku produktów pochodzenia zwierzęcego, oznakowane w Unii zgod­

nie z sekcją I załącznika II do rozporządzenia (WE) nr 853/2004 oraz

II.1.3. są przeznaczone do Unii oraz

II.1.4. nie naruszono ich ani nie poddano żadnym innym czynnościom niż rozładunek, przechowywanie, ponowny zała­

dunek i transport w (1) Berlin, a w przypadku produktów pochodzenia zwierzęcego były przechowywane i trans­

portowane zgodnie z odpowiednimi wymaganiami załącznika III do rozporządzenia (WE) nr 853/2004 Parla­

mentu Europejskiego i Rady.

II.2. Poświadczenie przechowywania

Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że przesyłka produktów pochodzenia

zwierzęcego lub towarów opisanych w części I:

II.2.1. była przechowywana w zatwierdzonym(-ych)/zarejestrowanym(-ych) zakładzie (zakładach) oraz

II.2.2. została ponownie załadowana w zatwierdzonym/zarejestrowanym zakładzie pod nadzorem właściwego

organu.

Część II: Zaświadczenie Uwagi

Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej

i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii Północnej

w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, do celów niniejszego świadectwa odniesienia do Unii w niniejszym

świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.

Niniejsze świadectwo jest przeznaczone do celów wprowadzania na terytorium Unii przesyłek produktów objętych

świadectwami określonymi w art. 8–29 rozporządzenia wykonawczego (UE) 2020/2235, które to produkty pochodzą

z państwa członkowskiego Unii, są przemieszczane do państwa trzeciego lub na terytorium, które są wymienione

w załączniku XXII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 i do których odnosi się warunek szczególny

»Przesyłki, które pochodzą z Unii i są przemieszczane do państwa trzeciego lub na terytorium oraz są przemieszczane

z powrotem do Unii po przechowywaniu«, i które to produkty są przemieszczane z powrotem do Unii z tego państwa

trzeciego lub terytorium po rozładunku, przechowywaniu i ponownym załadunku.

Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi

wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego (UE)

2020/2235.

Część I:

Rubryka 1.7: Należy podać nazwę i kod ISO kraju, w którym towary zostały wyprodukowane, wytworzone

lub opakowane (opatrzone znakiem identyfikacyjnym).

Część II:

(1) Kod strefy zgodnie z kolumną 2 tabeli w części 1 załącznika XXII do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404; tylko w odniesieniu do stref wymienionych w wykazie, do których odnosi się warunek szczególny »Przesyłki, które pochodzą z Unii i są przemieszczane do państwa trzeciego lub na terytorium oraz są przemie­ szczane z powrotem do Unii po przechowywaniu« w kolumnie 6 tej tabeli.

Urzędowy lekarz weterynarii

Jan Kowalski

2024-03-15 Powiaotwy Lekarz Weterynarii

Pieczęć Podpis”