Świadectwo Krajowego Indywidualnego Dopuszczenia Pojazdu

Załącznik nr 6

WZÓR

ŚWIADECTWO KRAJOWEGO INDYWIDUALNEGO DOPUSZCZENIA POJAZDU DLAKATEGORII L, T, C, R, S1)NATIONAL INDIVIDUAL VEHICLE APPROVAL CERTIFICATE CATEGORY L, T, C, R, S1)

e20

DyrektorTransportowego Dozoru Technicznegoul. Krucza 5/700-950 WarszawaDirector ofTransportation Technical Supervisionul. Krucza 5/700-950 Warszawa

Zawiadomienie dotyczące udzielenia/ /odmowy udzielenia/cofnięcia1):Communication concerning granting/refusal/withdrawal1) of

– krajowego indywidualnego dopuszczenia pojazdu zgodnie z art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2002 r. o systemach homologacji pojazdów oraz ich wyposażenia (Dz. U. poz. 1256)– national individual vehicle approval in accordance with Article 63 (1) of the Act of 20 July 2002 on the type approval systems and their equipment (Journal Acts item 1256)

Numer świadectwa krajowego indywidualnego dopuszczenia pojazdu2):Number of the national individual vehicle approval certificate2):

Powód odmowy udzielenia/cofnięcia1):                                                           -Reason for refusal/withdrawal1):

SEKCJA ISECTION I

0.1.            Marka (nazwa handlowa producenta):            Make (trade name of manufacturer):

0.2.            Typ:            Type:

0.2.1.         Nazwy handlowe(3):         Commercial name(s)(3):

0.2.2.         W przypadku pojazdów homologowanych wielostopniowo, informacje dotyczące homologacji typu pojazdu podstawowego/pojazdu na poprzednich etapach (podać informacje dla każdego etapu):         For multi-stage approved vehicles, type-approval information of the base/previous stages vehicle (list the information for each stage):         Producent:         Manufacturer:         Marka:         Make:         Typ: Wariant: Wersja:         Type: Variant: Version:

         Kategoria pojazdu:         Category of vehicle:         Numer świadectwa homologacji typu wraz z numerem rozszerzenia:         Number of the type-approval certificate, including extension number:

0.4.         Kategoria pojazdu:         Category of vehicle: L5e

0.5.         Nazwa i adres producenta:         Company name and address of manufacturer: Fabryka Pojazdów "SPEED" Sp. z o.o., ul. Warszawska 1, 05-800 Pruszków

0.6.         Umiejscowienie i sposób mocowania tabliczek znamionowych:         Umiejscowienie numeru identyfikacyjnego pojazdu:         Location and method of attachment of the statutory plates:         Location of the vehicle identification number: Na ramie pojazdu, wytłoczony

0.9.         Nazwa i adres przedstawiciela producenta (w stosownych przypadkach):         Name and address of the manufacturer’s representative (if any):

0.10.        Numer identyfikacyjny pojazdu:        Vehicle identification number: PL123456789ABC        przedstawiono do homologacji w dniu 15.03.2024        submitted for approval on 15.03.2024        przez Fabryka Pojazdów "SPEED" Sp. z o.o.        by Fabryka Pojazdów "SPEED" Sp. z o.o.

W przypadku pojazdów homologowanych wielostopniowo: pojazd został skompletowany lub zmieniony w następujący sposób:For multi-stage approved vehicles: the vehicle has been completed or altered as follows:

Pojazd spełnia wymogi określone w aktach prawnych wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12.01.2023 r. w sprawie indywidualnego dopuszczenia pojazdu (Dz. U. poz. 123).Państwo członkowskie udzielające homologacji nałożyło alternatywne wymagania.The vehicle complies with the regulatory acts listed in Annex 1 to Regulation Ministrer of Infrastracture of 12.01.2023 on the individual type approval (Journal of Laws of 2023, item 123). The issuing Member State has imposed alternative requirements.

Warszawa

(Miejscowość)

(Podpis)        (Data)(Signature)       (Date)

SEKCJA IISECTION II

1. Służba techniczna odpowiedzialna za przeprowadzenie badań:  Technical service responsible for carrying out the tests: Instytut Badań Pojazdów

2. Data sprawozdania z badań: 14.03.2024  Date of test report: 14.03.2024

3. Numer sprawozdania z badań: 1234/2024  Number of test report: 1234/2024

Załączniki: Attachments:         – Wykaz danych i informacji o pojeździe niezbędnych do rejestracji i ewidencji pojazdów.                    – The list of data needed for registration of vehicles.

Objaśnienia:1)   Niepotrzebne skreślić.2)   Numer świadectwa krajowego indywidualnego dopuszczenia pojazdu składa się z trzech sekcji oddzielonych znakiem „*”:       1) Sekcja 1: zawiera symbol „PL”.       2) Sekcja 2: zawiera zapis „IVA”.       3) Sekcja 3: czterocyfrowy numer porządkowy.   (np. PL*IVA*0001 – świadectwo krajowego indywidualnego dopuszczenia pojazdu kategorii L, T, R, S lub C o numerze 1).3)   Jeśli zostały określone.