Świadectwo kwalifikacji zawodowej

Załącznik nr 2

WZÓR

Format A5, układ pionowy

…………………………………………

…………………………………………

………………………………………… ………………………

(Szkoła Jazdy "Mustang") (2023-10-26)

Świadectwo kwalifikacji zawodowej nr 2023/123

potwierdzające uzyskanie/ukończenie w ośrodku szkolenia nr 04/2021

Kwalifikacji wstępnej

Kwalifikacji wstępnej przyspieszonej

Kwalifikacji wstępnej uzupełniającej

Kwalifikacji wstępnej uzupełniającej przyspieszonej

Szkolenia okresowego

Jan Kowalski

Posiadający (-ca) numer 90010112345

Blok programowy3) Data Liczba godzin zajęć Jan Kowalski

oraz Anna Nowak

rozpoczęcia zakończenia teoretycznych praktycznych

szkolenia szkolenia

C1, C1+E, C i C+E 2023-09-01 2023-10-20 20 20

D1, D1+E, D i D+E

Uzyskał(a) wynik pozytywny z testu kwalifikacyjnego w dniu 2023-10-25

............................................................................................................................ .......................................................................................

(Anna Nowak, Instruktor) (podpis nieczytelny)

1)

Wpisać kolejny numer świadectwa łamany przez rok jego wydania.

2)

Wpisać numer w rejestrze przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia.

3)

Zaznaczyć właściwe przez umieszczenie znaku „X” w odpowiednim polu przy bloku programowym dla właściwej kwalifikacji/szkolenia

okresowego. Pozostały blok programowy, przy którym nie umieszczono znaku „X”, należy skreślić i dokonać również skreślenia

w odpowiadających skreślonemu blokowi wierszach w pozostałych kolumnach tabeli. W przypadku bloku programowego nie skreśla

się żadnej kategorii prawa jazdy w ramach bloku, przy którym został umieszczony znak „X”.

4)

W przypadku osoby nieposiadającej numeru [PESEL] wpisać datę urodzenia oraz rodzaj, serię, numer oraz państwo wydania dokumentu

potwierdzającego tożsamość.

5)

Dotyczy kierownika ośrodka szkolenia lub osoby upoważnionej przez kierownika ośrodka szkolenia albo dyrektora wojewódzkiego

ośrodka ruchu drogowego lub osoby upoważnionej przez dyrektora wojewódzkiego ośrodka ruchu drogowego.