Rejestr urządzeń i substancji zawierających PCB

REJESTR DOTYCZĄCY PCB

Województwo Mazowieckie

Lp. Powiat¹⁾ Gmina²⁾ Nazwa i adres Lokalizacja Nazwa Liczba Masa Całkowita Masa Stan Data Planowana Usunięcie lub Oczyszczenie lub Wprowadzanie

^{7) 3) 10) 11)}

posiadającego urządzenia urządzenia urządzeń całego masa substancji urządzania zgłoszenia data zastąpienie unieszkodliwienie informacji

urządzenie lub lub lub [szt.] urządzenia⁸⁾ urządzeń zawierającej usunięcia PCB inną urządzenia lub

substancję³⁾ substancji³⁾ substancji³⁾ [Mg]* danego PCB⁹⁾ PCB¹²⁾ substancją substancji³⁾

zawierającą zawierającej zawierającej rodzaju [Mg]* zawierającej PCB

PCB⁴⁾ PCB⁵⁾ PCB⁶⁾ [Mg]* data¹³⁾ sposób¹⁴⁾ data¹⁵⁾

sposób¹⁶⁾ Jan 2023-10-27

i Kowalski

Kierownik

1 Warszawski Zachodni Błonie Elektrownia S.A. ul. Energetyczna 1 Transformator 2 1500.000 1500.000 100.000 D 2020-05-15 2024 Green Recycling Zakład Unieszkodliwiania Anna

ul. Fabryczna 2 Warszawa 5 6 Warszawa 2000.000 2000.000 120.000 U 2021-03-22 2025 S.A. ul. Ekologiczna 10 Odpadów S.A. ul. Przemysłowa 5 Nowak

Poznań Poznań Specjalista ds. BHP

razem

* Z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

Jan i Kowalski osoby sporządzającej informację¹⁹⁾ ....................................................................................

Stanowisko Kierownik Działu Ochrony Środowiska

123-456-789 ....................................................................................

987-654-321 ....................................................................................

[email protected] ....................................................................................

2023-10-27 ....................................................................................

Podpis sporządzającego ....................................................................................

Pieczątka i podpis dyrektora komórki organizacyjnej, odpowiedzialnej za prowadzenie rejestru ....................................................................................

Objaśnienia:

1) Należy podać nazwę powiatu, w obrębie którego znajduje się urządzenie.

2) Należy podać nazwę gminy, w obrębie której znajduje się urządzenie.

3) Dotyczy olejów, smarów oraz innych substancji zanieczyszczonych PCB, w tym ich mieszanin.

4) Należy podać Jan Kowalski/Energetyka S.A. wraz z ul. Prądnicza 1, 00-001 Warszawa.

5) Należy precyzyjnie opisać dokładną lokalizację miejsca pod wskazanym w kolumnie 4 ul. Prądnicza 1, 00-001 Warszawa, a w przypadku gdy ul. Prądnicza 1, 00-001 Warszawa wykorzystującego PCB jest inny niż lokalizacja urządzenia lub substancji, zawierających PCB, należy wpisać również ten ul. Prądnicza 1, 00-001 Warszawa.

6) Typ urządzenia, w tym: transformator, kondensator, silnik elektryczny, pompa próżniowa, magazynowany olej – bez dodatkowych symboli i oznaczeń.

7) Należy wpisać liczbę urządzeń tego samego rodzaju i w tej samej lokalizacji.

8) Jeżeli planowana jest tylko wymiana oleju – należy podać wyłącznie masę oleju, a nie całego urządzenia.

9) Dotyczy wyłącznie substancji zawierających PCB zgromadzonych poza urządzeniami.

10) Należy wpisać właściwe określenie spośród następujących: działające (D), uszkodzone (U), magazynowane (M), prze- znaczone do unieszkodliwienia (PU).

11) Należy wpisać 2023-10-26 data zgłoszenia urządzenia lub substancji, zawierających PCB, przez przedsiębiorcę w formacie RRRR- MM-DD.

12) Należy wybrać rok nie późniejszy niż 2010.

13) Należy podać 2024-01-15 data w formacie RRRR-MM-DD.

14) Należy podać Green Recycling S.A. ul. Ekologiczna 10 Poznań i ul. Ekologiczna 10 Poznań przedsiębiorstwa, które zajmowało się procesem usunięcia lub zastąpienia PCB inną sub- stancją - nie dotyczy kondensatorów.

15) Należy podać 2025-03-20 data w formacie RRRR-MM-DD.

16) Należy podać Zakład Unieszkodliwiania Odpadów S.A. ul. Przemysłowa 5 Poznań i ul. Przemysłowa 5 Poznań przedsiębiorstwa, które zajmowało się procesem oczyszczenia lub unieszkodliwienia urzą- dzenia lub substancji, zawierających PCB.

17) Należy podać Anna Nowak.

18) Należy podać 2023-10-27 data wprowadzenia danych do formularza w formacie RRRR-MM-DD.

19) Należy podać Jan Kowalski osoby, która przygotowała pisemną formę rejestru zgodnie z § 3 pkt 13 rozporządzenia.