Świadectwo zdrowia dla przesyłki nasienia psów

z dnia 2023-10-26

WZÓR

ŚWIADECTWO ZDROWIA, W KTÓRE JEST ZAOPATRZONA PRZESYŁKA NASIENIA PSÓW PRZYWOŻONEGO Z PAŃSTW TRZECICH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ/ HEALTH CERTIFICATE IN WHICH IT IS PROVIDED CONSIGMENT OF DOG SEMEN IMPORTED FROM THIRD COUNTRIES TO THE TERRITORY OF REPUBLIC OF POLAND

UNIA EUROPEJSKA / EUROPEAN UNION

I.1 Nadawca/Consignor I.2 PL 1234567890

Jan Kowalski ul. Kwiatowa 1 00-001 Warszawa Polska

I.3 Hodowla "Psia Radość"

I.4 Canine Semen Export

Część I: Opis przesyłki/Part I: Description of consignment

I.5 Odbiorca/Consignee I.6 Psia Ferma "Złoty Pies"

Anna Nowak ul. Słoneczna 2 12-345 Miasto Polska

Tomasz Malinowski ul. Leśna 3 56-789 Wieś Polska

Polska/Poland

I.7 ul. Główna 10 01-234 Warszawa I.9 POL

I.8 Polska PL I.10

I.11 1234567890 I.12 9876543210

Piotr Wiśniewski ul. Polna 4 Maria Zielińska ul. Wiejska 5

00-001 Warszawa 12-345 Miasto Polska Polska Polska Polska/Poland POL

I.13 PL I.14 2023-10-27

I.15 10 I.16 Słoiki

4 sztuki 0.5 ml

I.17 Chłodzone

I.18 Samolot  Samochód  Statek  Pociąg

I.19 LOT-001 Warszawa Berlin

I.20 Bezpośrednio  Tranzyt

I.21  Tak Nie Nie Nie Nie Nie Nie

I.22  Tak Nie Nie Nie Nie Nie Nie

I.23 Brak I.24 Brak

I.25 Canis lupus familiaris

I.26 Owczarek Niemiecki Rasa Biały Wiek 2 lata Identyfikacja Mikroczip Numer 1234567890 Płeć Samiec Zdrowy Płodny Data urodzenia 2021-05-01

2023-10-25

UNIA EUROPEJSKA / EUROPEAN UNION

II. Certyfikat weterynaryjny PL 9876543210

Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, poświadczam, że: /I, the undersigned official veterinarian, hereby certify that:

II.1 Przesyłka została zbadana zgodnie z wymaganiami II.1.1 Pies jest wolny od objawów klinicznych brucelozy Pies został poddany badaniu krwi w kierunku brucelozy z wynikiem negatywnym (1 )Data pobrania próbek 2023-10-20 II.1.2 Pies jest wolny od objawów klinicznych wścieklizny Pies został zaszczepiony przeciwko wściekliźnie

Część II: Zaświadczenie/Part II: Certification

2023-04-15 II.2 Nasienie zostało pobrane zgodnie z wymaganiami II.2.1 Nasienie pochodzi od psa, który jest wolny od objawów klinicznych brucelozy Pies został poddany badaniu krwi w kierunku brucelozy z wynikiem negatywnym II.2.2 Nasienie pochodzi od psa, który jest wolny od objawów klinicznych wścieklizny Pies został zaszczepiony przeciwko wściekliźnie II.2.3 Nasienie zostało pobrane w sposób higieniczny zgodnie z wymaganiami II.2.4 Nasienie zostało odpowiednio zapakowane i zabezpieczone przed zanieczyszczeniem II.2.5 Nasienie jest przechowywane w odpowiednich warunkach i temperaturze II.3 Dodatkowe informacje

UNIA EUROPEJSKA / EUROPEAN UNION II.3.1 Brak II.3.2 Brak II.4 Brak II.5 Brak Miejscowość Warszawa Pieczęć urzędowa/ Stamp: Podpis urzędowego lekarza weterynarii/ Signature of official veterinarian Data wystawienia świadectwa zdrowia/ Date of issue of health certificate: 2023-10-26 Numer świadectwa zdrowia/ Certificate reference number: 1234567890 Imię i nazwisko urzędowego lekarza weterynarii Jan Kowalski Dane adresowe urzędowego lekarza weterynarii ul. Kwiatowa 1 00-001 Warszawa (1) Należy wpisać datę pobrania próbek do badań.

UNIA EUROPEJSKA / EUROPEAN UNION Tel. 1234567890 E-mail Adres e-mail [email protected] Data 2023-10-26 Numer rejestracyjny 1234567890 Kwalifikacje Lekarz weterynarii