Skierowanie do szpitala psychiatrycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Klucze: konieczność hospitalizacji, leczenie psychiatryczne, ocena stanu psychicznego, procedura oczekiwania na świadczenie, skierowanie do szpitala psychiatrycznego, ważność skierowania

Skierowanie do szpitala psychiatrycznego jest dokumentem wystawianym przez lekarza psychiatrę, który decyduje o konieczności hospitalizacji pacjenta w celu dalszej diagnostyki lub leczenia. W skierowaniu zawarte są informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz uzasadnienie potrzeby hospitalizacji. Dokument ten jest ważny zarówno dla pacjenta, jak i personelu medycznego, którzy podejmują dalsze kroki w opiece nad pacjentem.

...................................................................... ....................................................

(pieczęć Przychodnia Lekarska "Zdrowie") (ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa, 2024-10-26, 2024-10-26 - 2024-11-09)

SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO

.......................................................................................................................................

(ul. Szpitalna 1, 02-002 Warszawa)

Po osobistym zbadaniu w dniu dzisiejszym kieruję do szpitala psychiatrycznego

Panią: Anna Kowalska,

córkę: Jana Kowalskiego,

ur. 1980-03-15 w Warszawie,

zamieszkałą wspólnie z innymi osobami w: ul. Polna 23/5, 03-003 Warszawa.

1. Stan cywilny:

2) zamężna

2. Zatrudnienie:

1) czynna zawodowo

3. Wykształcenie:

3) średnie

4. Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby badanej:

Dowód osobisty ABC 123456

5. PESEL (jeżeli posiada) 80031501234

6. Osoba badana nie jest ubezwłasnowolniona częściowo / całkowicie / brak danych.

7. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)):

1) małżonek:

Jan Kowalski, ul. Polna 23/5, 03-003 Warszawa

2) osoba sprawująca opiekę faktyczną:

3) przedstawiciel ustawowy:

8. Wywiad od osoby badanej: Pacjentka zgłasza problemy ze snem, lęk, obniżony nastrój od około 2 miesięcy.

9. Wywiad od rodziny i innych osób: Mąż potwierdza problemy ze snem i obniżony nastrój żony. Zauważa również izolację społeczną.

10. Ocena stanu fizycznego: Bez istotnych odchyleń od normy.

11. Ocena stanu psychicznego: Zaburzenia depresyjno-lękowe.

12. Rozpoznanie wstępne: Epizod depresyjny umiarkowany.

13. Stwierdzam, że*):

2) nieprzyjęcie osoby badanej do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego.

Uzasadnienie: Istnieje ryzyko pogłębienia się objawów depresyjnych i wystąpienia myśli samobójczych.

14. Skierowanie jest ważne 14 (czternaście) dni od daty wystawienia.

Wskazany okres ważności skierowania ulega przedłużeniu o czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego,

pod warunkiem wpisania na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, o której mowa w art. 20 ust. 1 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.

Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w terminie 14 dni od dnia wystawienia skierowania.

Jan Nowak

(podpis i pieczątka lekarza)

______________________________

*) Odpowiednie zakreślić.

Skierowanie do szpitala psychiatrycznego stanowi niezbędny dokument umożliwiający pacjentowi otrzymanie wsparcia i opieki w warunkach szpitalnych. Wystawiający lekarz psychiatra podaje w nim istotne informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz uzasadnienie konieczności hospitalizacji. Jest to ważny krok w procesie diagnostyki i leczenia pacjentów wymagających specjalistycznej opieki psychiatrycznej.