Karta Zastosowania Przymusu Bezpośredniego

Karta zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby przebywającejw szpitalu psychiatrycznym, innym zakładzie leczniczym albo w jednostceorganizacyjnej pomocy społecznej

1. W dniu 2023-11-15 o godz. 14:35wobec Anna Nowakprzebywającej(-ego) w: Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. dr. J. Babińskiego w Krakowie, ul. Babińskiego 29, 31-864 Kraków

    (oznaczenie szpitala psychiatrycznego, innego zakładu leczniczego albo            jednostki organizacyjnej pomocy społecznej*)

zastosowano przymus bezpośredni:

1) rodzaj/rodzaje* zastosowanego przymusu bezpośredniego:unieruchomienie pasami

2) przyczyny zastosowania przymusu bezpośredniego:Autoagresja, rzucanie przedmiotami w personel medyczny.

3) osoba/osoby zlecająca(-ce) zastosowanie przymusu bezpośredniego:Jan Kowalski Lekarz

2. Osoba/osoby* nadzorująca(-ce) zastosowanie przymusu bezpośredniego:Lp.                 2023-11-15 14:40                     2023-11-15 15:40

3. Informacja o zatwierdzeniu przymusu bezpośredniego:Maria Zielińska Pielęgniarka Oddziałowa

4. Informacja o podjęciu decyzji o przedłużeniu stosowania przymusubezpośredniego oraz uzasadnienie tej decyzji (jeżeli dotyczy):

Lp.             2023-11-15 16:00      Piotr Wiśniewski Lekarz                    Nadal utrzymujące się zagrożenie dla pacjentki i personelu.

5. Czas trwania przymusu bezpośredniego:

1) data i godzina rozpoczęcia stosowania przymusu bezpośredniego:    2023-11-15 14:35

2) data i godzina zakończenia stosowania przymusu bezpośredniego:    2023-11-15 17:00

3) łączny czas stosowania przymusu bezpośredniego: godz. 2 min. 25

6. Opis przebiegu stosowania przymusu bezpośredniego z uwzględnieniemwyników badań przeprowadzonych przez lekarza/lekarza psychiatrę* orazskutków stosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia osoby, wobecktórej został zastosowany:Pacjentka uspokoiła się po podaniu leków. Brak widocznych obrażeń.

7. Osoba/osoby* stosująca(-ce) przymus bezpośredni (imię i nazwisko orazstanowisko):Anna Wieczorek Pielęgniarka, Tomasz Malinowski Ratownik Medyczny

8. Osoba/osoby podejmująca(-ce) decyzję o zaprzestaniu stosowania przymusubezpośredniego:Piotr Wiśniewski Lekarz

                           Katarzyna Kowalczyk Pielęgniarka Oddziałowa

9. Dokumentację, o której mowa w § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowiaz dnia 2011-12-22 r. w sprawie stosowania przymusu bezpośredniegowobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz.U. 2011 nr 274 poz. 1605),przekazano do oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego*:

1) kierownikowi podmiotu leczniczego lub lekarzowi przez niego    upoważnionemu;

2) lekarzowi specjaliście w dziedzinie psychiatrii upoważnionemu przez    marszałka województwa.

                                2023-11-16 Andrzej Wojcik Dyrektor

10. Ocena zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego dokonana przezkierownika podmiotu leczniczego/ upoważnionego lekarza* o zastosowaniuprzymusu bezpośredniego:

1) stwierdzam istnienie podstawy prawnej i faktycznej do zastosowania   przymusu bezpośredniego wynikającej z:

   a) art. 18 ust. 1 pkt 1 – osoba dopuszcza się zamachu przeciwko:

     – lit. a – życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby,

     – lit. b – bezpieczeństwu powszechnemu,

   b) art. 18 ust. 1 pkt 2 – osoba w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza     przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu,

   c) art. 18 ust. 1 pkt 3 – osoba poważnie zakłóca lub uniemożliwia     funkcjonowanie zakładu leczniczego lub jednostki organizacyjnej     pomocy społecznej,

   d) art. 34 zdanie pierwsze – jest to konieczne do dokonania niezbędnych     czynności leczniczych, o których mowa w art. 33,

   e) art. 34 zdanie drugie – w celu zapobieżenia samowolnemu opuszczeniu     szpitala psychiatrycznego przez osobę przyjętą bez jej zgody,

   f) art. 40 ust. 3 w celu zapobieżenia opuszczeniu domu pomocy społecznej     w przypadku wystąpienia u osoby zachowań zagrażających jej życiu lub     zdrowiu, lub życiu lub zdrowiu innych osób

   – ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego   (Dz. U. z 2022 r. poz. 173)

2) stwierdzam brak podstawy prawnej do zastosowania przymusu   bezpośredniego (należy uzasadnić):Brak

3) zasadność zastosowanego przymusu bezpośredniego Zastosowanie przymusu było niezbędne dla bezpieczeństwa pacjentki i personelu.

unieruchomienie pasamipotwierdzam / nie potwierdzam* (należy uzasadnić w przypadku brakupotwierdzenia)Potwierdzam

4) prawidłowość zastosowania procedury dla danego rodzaju przymusu    bezpośredniego oraz jej przeprowadzenia zgodnie z odpowiednimi    wymaganiami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r.    o ochronie zdrowia psychicznego:potwierdzam prawidłowość/nie potwierdzam prawidłowości* (należyuzasadnić w przypadku braku potwierdzenia)Potwierdzam

5) ocena sposobu działania w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta    (jeżeli dotyczy):Działania personelu były szybkie i skuteczne.

6) udokumentowanie zastosowania przymusu bezpośredniego zgodniez wymogami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r.o ochronie zdrowia psychicznego prawidłowe/nieprawidłowe* (należyuzasadnić w przypadku nieprawidłowości)Prawidłowe

Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. dr. J. Babińskiego w Krakowie, ul. Babińskiego 29, 31-864 Kraków                          Szpital

* Niepotrzebne skreślić.