Specyfikacja Kosztów Świadczenia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
specyfikacja
- Klucze
badania histopatologiczne, badania laboratoryjne, całkowity koszt świadczenia, cena za punkt, diagnostyka, hospitalizacja, koszty medyczne, koszty osobowe, materiały medyczne, podwykonawca, specyfikacja kosztów świadczenia, transport sanitarny, środki farmaceutyczne
Specyfikacja Kosztów Świadczenia jest dokumentem zawierającym szczegółowe informacje dotyczące wszelkich kosztów związanych z określonym świadczeniem. Zawiera analizę poszczególnych składników kosztów oraz ich podział na poszczególne kategorie. Dokument stanowi istotne narzędzie wspomagające planowanie budżetu na określone działania.
A. SPECYFIKACJA KOSZTOWA WNIOSKU:
1. Numer wniosku
2023/10/001
B. TERMIN REALIZACJI ŚWIADCZENIA:
2. Zakres świadczeń, w którym sprawozdawane lub rozliczane jest świadczenie 3. Cena za punkt.
. . . ,
4. Data od (RRRR-MM-DD) 5. Data do (RRRR-MM-DD) 6. Osobodni:
2024-01-01 2024-01-31 28 720
C. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH:
C1.
7. Zakres świadczeń, w którym realizowano świadczenie 8. Cena za punkt
. . . ,
9. Data od (RRRR-MM-DD) 10. Data do (RRRR-MM-DD) 11. Osobodni:
2024-01-01 2024-01-31 28 720
C1.1 WARTOŚĆ ŚWIADCZEŃ Z KATALOGU ŚWIADCZEŃ DO SUMOWANIA (inne niż rozliczane wg skali TISS)
lp. Kod produktu Nazwa świadczenia Liczba Całkowita wartość w PLN
1 . . . ,
2 . . . ,
… . . . ,
12. Suma: ,
C2.
7a. Zakres świadczeń, w którym realizowano świadczenie 8a. Cena za punkt
. . . ,
9a. Data od (RRRR-MM-DD) 10a. Data do (RRRR-MM-DD) 11a. Osobodni:
2024-01-01 2024-01-31 28 720
C2.1 WARTOŚĆ ŚWIADCZEŃ Z KATALOGU ŚWIADCZEŃ DO SUMOWANIA (inne niż rozliczane wg skali TISS)
lp. Kod produktu Nazwa świadczenia Liczba Całkowita wartość w PLN
1 . . . ,
2 . . . ,
… . . . ,
12a. Suma: ,
Jeśli wskazywanym zakresem jest: 03.4260.040.02 - ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA - HOSPITALIZACJA, 03.4260.050.02 - ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA II POZIOM REFERENCYJNY - HOSPITALIZACJA, 03.4261.040.02 - ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA DLA DZIECI - HOSPITALIZACJA, 03.4261.050.02 - ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA DLA DZIECI II POZIOM REFERENCYJNY - HOSPITALIZACJA należy wypełnić sekcję C2.2 (z wyjątkiem świadczeń finansowanych z innych źródeł).
C2.2 WARTOŚĆ ŚWIADCZEŃ Z KATALOGU ŚWIADCZEŃ DO SUMOWANIA ROZLICZANYCH WEDŁUG SKALI TISS-28 LUB TISS-28 DLA DZIECI
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
dzień Kod produktu jednostkowego określający liczbę pkt w skali TISS-28 / TISS-28 dla Wartość w PLN
pobytu dzieci
1 . . . ,
2 . . . ,
… . . . ,
13a. Suma : ,
Strona 1 z 3
C3.
7b. Zakres świadczeń, w którym realizowano świadczenie 8b. Cena za punkt.
. . . ,
9b. Data od (RRRR-MM-DD) 10b. Data do (RRRR-MM-DD) 11b. Osobodni:
2024-01-01 2024-01-31 28 720
D. KOSZTY MEDYCZNE ŚWIADCZEŃ (innych niż świadczenia z katalogu świadczeń do sumowania wykazane w sekcji C)
D1. badania laboratoryjne
lp. Nazwa liczba cena jednostkowa wartość w PLN
1 , ,
2 , ,
… , ,
14. Suma: ,
D2. badania histopatologiczne
lp. Nazwa liczba cena jednostkowa wartość w PLN
1 , ,
2 , ,
… , ,
15. Suma: ,
D3. diagnostyka nie laboratoryjna
lp. Nazwa liczba cena jednostkowa wartość w PLN
1 , ,
2 , ,
… , ,
16. Suma: ,
D4. środki farmaceutyczne
Nazwa i typ jednostki miary (ampułka,
lp. liczba cena jednostkowa wartość w PLN
dawka, pojemność)
1 , ,
2 , ,
… , ,
17. Suma: ,
D5. materiały medyczne
lp. Nazwa i typ jednostki liczba cena jednostkowa wartość w PLN
1 , ,
2 , ,
… , ,
18. Suma: ,
D6. koszty osobowe personelu medycznego
lp. Nazwa wartość w PLN
1 dot. zabiegów na bloku operacyjnym (personel stały bloku op.)+koszty osobowe znieczulenia ,
2 związane z hospitalizacją (poza blokiem operacyjnym) w oddziale szpitalnym ,
19. Suma: ,
D7. koszty świadczeń wykonanych przez podwykonawcę (inne, niż wymienione powyżej)
lp. Nazwa świadczenia liczba cena jednostkowa wartość w PLN
1 , ,
2 , ,
… , ,
20. Suma: ,
D8. Koszty transportu sanitarnego (nie finansowanego odrębnie)
lp. Nazwa wartość w PLN
1 ,
2 ,
… ,
21. Suma: ,
22. Ogólna wartość medycznych kosztów świadczeń (innych niż świadczenia z katalogu do sumowania tj. poz. 14+15+16+17+18+19+20+21) ,
Strona 2 z 3
E. KOSZTY MEDYCZNE HOSPITALIZACJI (poz. 12 + 12a + 12b+… + poz. 13 + 13a + 13b + … + poz. 22)
23. Wartość w zł
,
F. KOSZTY POZAMEDYCZNE tj. całkowity koszt hospitalizacji pomniejszony o koszty medyczne hospitalizacji (poz.22).
24. Wartość w zł
,
G. WNIOSKOWANY CAŁKOWITY KOSZT ŚWIADCZENIA (poz.23 + poz.24)
25. Wartość w zł
,
H. POTWIERDZENIE FORMALNE SPECYFIKACJI KOSZTÓW
26. Data (RRRR-MM-DD) 27. Świadczeniodawca ∗
2024-02-15 Szpital Miejski im. Jana Pawła II
_________________________________________________
∗ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo pieczęć wraz z podpisem
Strona 3 z 3
Podsumowując, Specyfikacja Kosztów Świadczenia stanowi kompleksowe źródło informacji dotyczących kosztów i pozwala na prześledzenie wszystkich składników kosztów związanych z danym świadczeniem. Dzięki zawartym w nim analizom i kalkulacjom możliwe jest efektywne zarządzanie budżetem oraz optymalizacja wydatków.