Karta Zastosowania Przymusu Bezpośredniego

Karta zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby, której pomocy udziela zespół ratownictwa medycznego, albo w trakcie wykonywania czynności, o których mowa w art. 21 ust. 3 albo w art. 46a ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. W dniu 2023-11-15 o godz. 14:35 wobec Pana Jan Kowalski w trakcie: udzielania pomocy przez zespół ratownictwa medycznego, zastosowano przymus bezpośredni:

1) rodzaj/rodzaje zastosowanego przymusu bezpośredniego: unieruchomienie pasami kończyn górnych i dolnych 2) przyczyny zastosowania przymusu bezpośredniego: Agresja słowna i fizyczna wobec ratowników medycznych. Próba samookaleczenia. 3) osoba zlecająca zastosowanie przymusu bezpośredniego: Anna Nowak

2. Osoba nadzorująca zastosowanie przymusu bezpośredniego:

Lp. 2023-11-15 Piotr Wiśniewski

3. Informacja o zatwierdzeniu przymusu bezpośredniego//informacja o zawiadomieniu dyspozytora medycznego o zastosowaniu przymusu bezpośredniego: Dyspozytor medyczny poinformowany telefonicznie o godz. 14:40. Anna Nowak

4. Informacja o podjęciu decyzji o przedłużeniu stosowania przymusu bezpośredniego oraz uzasadnienie tej decyzji (jeżeli dotyczy):

Lp. 2023-11-15 Anna Nowak Utrzymująca się agresja.

5. Czas trwania przymusu bezpośredniego: 14:35 15:15 łączny czas stosowania przymusu bezpośredniego: godz. 0 min. 40

6. Opis przebiegu stosowania przymusu bezpośredniego z uwzględnieniem wyników badań przeprowadzonych przez lekarza oraz skutków stosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia osoby, wobec której został zastosowany: Pacjent uspokoił się po podaniu leków. Brak widocznych obrażeń.

7. Osoba stosująca przymus bezpośredni Jan Kowalski

8. Osoba podejmująca decyzję o zaprzestaniu stosowania przymusu bezpośredniego: Anna Nowak

9. Dokumentację, o której mowa w § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2018 r. w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz.U. poz. 2459 ze zm.), przekazano do oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego: kierownikowi podmiotu leczniczego lub lekarzowi przez niego upoważnionemu; 2023-11-15 Anna Nowak

10. Ocena zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego dokonana przez kierownika podmiotu leczniczego/ upoważnionego lekarza: 1) stwierdzam istnienie podstawy prawnej i faktycznej zastosowania przymusu bezpośredniego wynikającej z art. 18 ust. 1: a) pkt 1 – osoba dopuszcza się zamachu przeciwko: – lit. a – życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, 2) 3) zasadność zastosowanego przymusu bezpośredniego potwierdzam 4) prawidłowość zastosowania procedury dla danego rodzaju przymusu bezpośredniego oraz jej przeprowadzenia zgodnie z odpowiednimi wymaganiami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego: potwierdzam prawidłowość ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 5) ocena sposobu działania w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta (jeżeli dotyczy): …………………………………………………..…………. ....................................................................................................................... 6) udokumentowanie zastosowania przymusu bezpośredniego zgodnie z wymogami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego prawidłowe

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa Szpital Miejski