Zgoda przewozowa na przemieszczanie broni palnej

Załączniki do rozporządzeniaMinistra Spraw Wewnętrznychi Administracjiz dnia 21.12.2018 (poz. 2386)

ZGODA PRZEWOZOWA NA KAŻDORAZOWE PRZEMIESZCZANIE STRZELECKIEJ BRONI PALNEJ, ISTOTNYCH CZĘŚCI I AMUNICJI DO STRZELECKIEJ BRONI PALNEJ

(CONSENT TO TRANSFER SMALL FIREARMS, ESSENTIAL COMPONENTSAND AMMUNITION FOR SMALL FIREARMS)

Załącznik nr 1

Wzór

art. 11 i art. 10 ust. 1 dyrektywy 91/477/EWG oraz art. 12 dyrektywy 2014/28/UE(Article 11 and Article 10(1) of Directive 91/477/EEC and Article 12 of Directive 2014/28/EU)

1. Warszawa, Polska(Initial country of transaction) 2. Berlin, Niemcy(Target country of transaction)

3. Zbywca – przedsiębiorca □osoba fizyczna □osoba prawna 4. Nabywca – przedsiębiorca □osoba fizyczna □osoba prawna(Seller) (entrepreneur) (natural person) (legal person) (Purchaser) (entrepreneur) (natural person) (legal person)

NAZWISKO (Surname): Kowalski NAZWISKO (Surname): Schmidt

IMIĘ (First name(s)): Jan IMIĘ (First name(s)): Hans

FIRMA (Company name): Sklep z Bronią "Celny Strzał" FIRMA (Company name): Schützenverein "Adlerauge"

ADRES (Registered office): ul. Strzelecka 1, 00-001 Warszawa ADRES (Registered office): Jägerstraße 12, 10117 Berlin

ADRES ul. Celna 2, 00-002 Warszawa ADRES Schützenplatz 3, 10115 Berlin(Address/address of permanent residence): (Address/address of permanent residence):

TELEFON (Telephone number): +48 123 456 789 TELEFON (Telephone number): +49 30 123 456 78

TELEFON (Fax number): +48 987 654 321 TELEFON (Fax number): +49 30 987 654 32

5. Strzelnica "Jastrząb", ul. Myśliwska 5, 10-001 Olsztyn(The address to which the small firearm / essential component / ammunition is to be delivered):

6. Jan Kowalski 7. Hans Schmidt(A person authorised to hand over the weapon): (A person authorised to receive the weapon):

8. Glock 17, 9x19mm, SN: ABC1234(Data making it possible to identify the small firearms, essential components, ammunition for small firearms)

Załącznik: □TAK □NIE(Annex) (YES) (NO)

Nr Glock 17 Pistolet Glock 17 9x19mm ABC1234 TAK 1(No.) Pistolet (Type) (Make/model) (Calibre) (Serial No.) (CIP proof) (quantity)(Category/ □ TAK (YES)□ NIE (NO)subcategory)

9. Pozwolenie na broń nr WPA/0001/2023□Nie jest wymagana dla strzeleckiej broni palnej nr □Uzyskana (kopia w załączeniu) dla strzeleckiej broni palnej nr(Not required for small firearm(s) No(s)): (Obtained (copy attached) for small firearm(s) No(s)): 25.12.2024(References to the basis): (Valid until):

10. Samochód osobowy 11. Komenda Wojewódzka Policji w Warszawie(Means of transport): (Certification of the initial country of transaction attesting thefulfillment of necessary requirements)

FIRMA (Carrier): "Szybka Paczka" Sp. z o.o. SYGNATURA (Signature): podpis nieczytelnyOKRES (Date of departure): 24.07.2024 NAZWISKO (Name of the authority): Jan NowakOKRES (Estimated date of delivery): 25.07.2024 OKRES (Consent expiration date): 25.08.2024ADRES (Member States of transit): Niemcy

12. Oświadczam, że nie jestem świadomy żadnych specjalnych warunków lub ograniczeń dotyczących dalszej sprzedaży towarów wymienionych w dokumencie.(I declare that I am not aware of any special conditions or restrictions regarding the further sale of the goods mentioned in thedocument)

……………………………………….……………………………podpis nieczytelny(signature of the seller)

WYSYŁKA (CONSIGNMENT)

13. Decyzja nr 123/2024 14. (Decision on the exemption of certification of the transfer consent) (Certification of the transfer consent by an entrepreneur holdinga decision on the exemption of certification of the transfer consent)OKRES (Date): 20.07.2024 OKRES (Date): 20.07.2024SYGNATURA (Decision number): 123/2024 SYGNATURA (Signature): podpis nieczytelnyOKRES (Validity period of a decision): 20.08.2024 FIRMA (Company name): Sklep z Bronią "Celny Strzał"

ZAŁĄCZNIK DO ZGODY PRZEWOZOWEJ NA KAŻDORAZOWE PRZEMIESZCZANIE STRZELECKIEJBRONI PALNEJ, ISTOTNYCH CZĘŚCI I AMUNICJI DO STRZELECKIEJ BRONI PALNEJ

(ANNEX TO THE CONSENT TO TRANSFER SMALL FIREARMS, ESSENTIAL COMPONENTSAND AMMUNITION FOR SMALL FIREARMS)

Nr Glock 17 Pistolet Glock 17 9x19mm ABC1234 TAK 1(No.) Pistolet (Type) (Make/model) (Calibre) (Serial No.) (CIP proof) (quantity)(Category/ □ TAK (YES)□ NIE (NO)subcategory)